Remboursements des soins de santé

Pour mieux comprendre comment fonctionne le système des remboursements de soins de santé à la mutualité, nous vous aidons à y voir plus clair dans le jargon mutualiste.

Remboursement

Qu’est-ce qui est remboursé dans les honoraires ?

Le montant que vous payez à un prestataire de soins est aussi appelé “honoraires”.
Les honoraires sont composés comme suit :

  1. Une partie qui est remboursée par votre mutualité.
  2. Le ticket modérateur ou quote-part personnelle = la partie du tarif officiel qui reste à votre charge.
    (1+2 = le tarif officiel)
  3. Parfois des suppléments d’honoraires, qui sont aussi à votre charge.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?

Les mutualités concluent des accords avec d’autres acteurs des soins de santé, comme les médecins. Ces conventions fixent, entre autres, le montant des honoraires. Les médecins qui acceptent cet accord sont des médecins conventionnés. Ils s’engagent donc à appliquer des tarifs fixés au préalable (l’honoraire légal) et à ne pas les dépasser.

Certains médecins sont partiellement conventionnés : cela signifie qu'ils ne se sont engagés à respecter les tarifs qu'à certains moments de la semaine, ou encore dans certains lieux. Un médecin peut ainsi être conventionné lorsqu'il exerce à la consultation d'une polyclinique, et non conventionné pour les consultations à son cabinet privé.

Les prestataires non conventionnés, quant à eux, n'adhèrent pas à l'accord médico-mutualiste et sont libres de fixer le montant de leurs honoraires.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

La sécurité sociale vous rembourse une partie de ce que vous avez payé à votre médecin. Le ticket modérateur est ce qui reste à votre charge. Aussi appelé la quote-part personnelle, c’est la différence entre l’honoraire légal (= le tarif conventionné) de la prestation et ce qui est remboursé par la sécurité sociale.

Qu’est-ce que le système du tiers payant ?

Le système de Tiers Payant est un système de paiement entre la mutualité et les prestataires de soins qui vous permet de ne régler que votre quote-part personnelle (= le ticket modérateur) à la fin de la consultation. De son côté, le médecin ou prestataire de soins facture directement à la mutualité le tarif officiel. Vous ne devez donc pas avancer le paiement et demander le remboursement à la mutuelle, vous ne payez que ce qui reste à votre charge après intervention de . Ce système est possible pour toutes les prestations depuis 2022 et votre prestataire peut choisir de l’appliquer ou non (sauf cas particulier où c’est obligatoire, comme pour les BIM par ex.).

> Plus d’infos sur le site de l’INAMI.
tier-payant

Qu’appelle-t-on des suppléments d’honoraires ?

Les médecins non conventionnés sont libres de fixer leurs tarifs comme ils le souhaitent. Ces tarifs dépassent l’honoraire légal fixé par l’INAMI, c’est ce qu’on appelle des suppléments d’honoraires. Les suppléments d’honoraires sont à charge du patient et ne sont pas remboursés par l’assurance obligatoire.

Qu’est-ce qu’une ASD, Attestation de Soins Donnés ?

Lorsque vous payez votre consultation au médecin ou prestataire de soins, vous recevez une attestation de soins donnés (ASD). C’est ce document qui vous permet d’être remboursé.e d’une partie de vos soins. Remettez-le à votre mutualité en prenant bien soin d’y coller une vignette d’identification ou de compléter vos données dans l’encart prévu pour. Attention, il nous faut toujours l’original de l’ASD. Pas de photocopie ou de scan envoyé par e-mail. Privilégiez une de nos boîtes aux lettres (trouvez la plus proche de chez vous sur partenamut.be/agences) ou envoyez-la nous par la poste. Vous avez deux ans à partir de la date des soins pour nous la faire parvenir. Après cela, nous ne pourrons plus vous rembourser.
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Qu’est-ce que e-Attest ?

e-Attest est une attestation de soins donnés envoyée directement par le médecin généraliste à la mutuelle du patient par voie électronique. Le médecin ne délivre alors plus d’attestation de soins version papier et la mutuelle indemnise directement le patient.

À quoi servent les vignettes de mutuelle ?

La vignette de mutuelle reprend les données importantes de votre dossier mutualiste. Elle contient en outre un code-barre qui permet l’identification de vos documents et donc, le traitement de votre demande. Pour que vos demandes soient traitées dans les meilleurs délais : pensez à bien coller votre vignette sur TOUS vos documents.

Une vignette bien collée c’est :

  • aucun risque d’erreur
  • aucune perte de temps
  • des remboursements plus vite sur votre compte

À court de vignettes ?

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e-attest

Qu’est-ce que le dossier médical global (DMG) ?

Il s’agit de la centralisation, chez un médecin généraliste, des informations médicales essentielles vous concernant. Ainsi, des informations telles que les tests sanguins, les vaccinations, les allergies, les radiographies, les échographies ou les hospitalisations subies sont regroupées chez un seul médecin, votre généraliste. Si vous consultez un autre médecin ou spécialiste, demandez-lui de transmettre les données importantes à votre généraliste afin que votre dossier soit à jour.

Y a-t-il un avantage à avoir un DMG ?

Oui, outre un meilleur suivi médical, vous paierez moins cher vos consultations auprès du médecin qui gère votre dossier médical global. Le ticket modérateur est réduit de 30 %.

Comment ouvrir un DMG ?

Depuis le 01/01/2021, la demande de DMG se fait exclusivement de façon électronique par le médecin généraliste (eDMG). Même si dans un premier temps le médecin vous réclame un montant supplémentaire pour l’ouverture du DMG, ce montant est ensuite entièrement remboursé par la sécurité sociale. Le DMG sera prolongé s'il y a au moins un contact physique avec le patient dans les deux ans qui précèdent.

Qu’est-ce que le maximum à facturer (MAF) ?

Cette mesure de la sécurité sociale vous permet de limiter vos frais médicaux quand ils sont trop importants, notamment lors d’une maladie de longue durée. Le maximum à facturer est un plafond de dépenses au-delà duquel les tickets modérateurs sont remboursés. Tous les frais médicaux de votre ménage sont additionnés (sauf exceptions, comme les suppléments éventuels demandés par les médecins non conventionnés). Dès que le total des frais à votre charge dépasse le plafond, l’excédent vous est remboursé. Le plafond varie selon les revenus du ménage et votre statut social éventuel. Le remboursement se fait automatiquement.

Qu’est-ce qu’un Bénéficiaire de l'intervention majorée (BIM) ?

Les Bénéficiaires de l’Intervention Majorée sont des personnes qui ont un statut particulier (pensionné, invalide, orphelin, veuf, handicapé, chômeur de longue durée, bénéficiaires du CPAS ou du revenu minimum garanti) et de faibles revenus. Les BIM bénéficient de remboursements plus élevés, de moins de frais dans l’achat de médicaments ainsi que d'autres avantages sociaux.

Quel est le rôle du médecin-conseil ?

Le rôle du médecin-conseil est de contrôler la bonne application des règles dictées par l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie Invalidité). Un médecin-conseil est indépendant de la mutualité, les mutualités n’ont pas d’influence sur ses décisions. Il vérifie par exemple si vous entrez dans les conditions pour être reconnu en incapacité de travailler. Il accepte ou refuse certains remboursements pour les médicaments, de la kinésithérapie, etc.

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