Être sur la mutuelle

Dans le cadre de la sécurité sociale en Belgique, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) gère l'assurance obligatoire qui se compose de : 
- L'assurance soins de santé (= intervention dans les frais médicaux)
- L'assurance indemnités (= revenu de remplacement en cas d'incapacité de travail) 
Le paiement s'effectue via les mutualités. L'INAMI contrôle mutualités et prestataires de soins (infirmières, médecins,...)

Qui peut en bénéficier?

En Belgique, chaque travailleur est assujetti à la sécurité sociale. Pour bénéficier du remboursement des soins de santé et du paiement des indemnités d'incapacité de travail, vous devez être affilié auprès d'une mutualité.

L'assurance maladie couvre différentes catégories de personnes.

Qui a droit aux prestations d'assurance obligatoire ?

Toute personne qui souhaite cette couverture doit obligatoirement et valablement être inscrit auprès d'une des mutualités (associations privées sans but lucratif, chargées de fournir les prestations sociales et basées sur un système d'entraide mutuelle ; réunies en « Unions Nationales » chrétienne, socialiste, libre, neutre et libérale) ou auprès de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) ou de la Caisse de la SNCB. La personne assurée peut être titulaire ou personne à charge du titulaire (sous certaines conditions).

Les exceptions
Certaines personnes peuvent obtenir un remboursement plus élevé.
  • Les bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM) 
  • Les bénéficiaires du maximum à facturer (MAF). 

Les conditions d'octroi des prestations
  • Territorialité des prestations (en principe sont remboursées les interventions faites en Belgique), 
  • Interdiction de cumul

Remboursements de soins

Grâce à l'assurance obligatoire soins de santé, vous êtes remboursé en totalité ou en partie de vos frais médicaux : consultations de médecins, de dentistes et de kinés, accouchements, médicaments, hospitalisations, etc. 

Nomenclature

Toutes les prestations de santé qui sont remboursables figurent sur une liste, appelée nomenclature. Chaque prestation est accompagnée d'un code auquel correspond un prix d'honoraire réclamé par le dispensateur de soins et un montant de remboursement octroyé par la mutualité. Il existe aussi une liste pour les médicaments.
Pour chaque type de prestation : du détartrage des dents chez le dentiste aux séances de kiné, à la visite chez le spécialiste nez - gorge - oreille ... un code nomenclature correspondant à l'acte médical ou paramédical est défini.

Ce code correspond lui-même à un prix d'honoraire réclamé par le prestataire des soins et à un montant de remboursement octroyé par la mutualité. Ces accords ou conventions ont pour objectif d'apporter une sécurité, car ils permettent d'assurer à tous, des soins de qualité à prix connu et raisonnable.

Tous les prestataires sont invités à adhérer à la convention, mais ils n'y sont pas obligés.

Quelle est la part remboursée par la mutualité ?

Si vous êtes en ordre de mutualité, vous êtes remboursé d'une partie de vos dépenses de santé.
Après chaque consultation médicale, le médecin vous remet une "attestation de soins".
Le médecin y note le nom du patient, la date de la consultation, les codes correspondant aux prestations effectuées et les honoraires réclamés.

Combien votre mutualité vous remboursera-t-elle ?
Cela dépend :
  • de la nature de la prestation 
  • du statut de l'assuré 
  • du dispensateur de soins qui a administré les soins 
Les montants remboursés par l'assurance soins de santé (Assurance Obligatoire) sont fixés selon des accords entre médecins et mutualités (accords médico-mut). Néanmoins, ces remboursements varient selon d'autres critères (BIM,...).

La formule de base :
Honoraires = tarif de remboursement + ticket modérateur (+ supplément)
Exemple
Vous payez des honoraires de 16,11€ au docteur pour une consultation.
La mutualité vous verse 11,11€ à titre de remboursement. Vous payez donc 5 euros de votre poche.
Que se passe-t-il ?
Le docteur, qui réclame 16,11€ d'honoraires, ne respecte pas les honoraires convenus pour la prestation "consultation", qui ne s'élèvent qu'à 15,52€ (= 16,11– 0,59€).
Tarif de remboursement : 11,11€
Ticket modérateur : 4,41€
Supplément : 0,59€.

Attestation de soins

A la fin de la visite chez votre médecin, vous lui payez la consultation, en échange de quoi il vous remet une attestation de soin qui vous permettra de vous faire rembourser par la mutualité ainsi que l'ordonnance pour obtenir des médicaments chez le pharmacien.

C'est l'attestation de soins donnés que vous devez remettre à votre mutualité pour être remboursé. Pour effectuer ce remboursement, la mutualité se base sur un barème. Ce barème est le résultat "d'accords médico - mutualistes".

Attention : les attestations de soins ne sont remboursables que pendant 2 ans, à compter de la fin du mois de leur établissement. (par exemple: une prestation du 22/01/2008 est remboursable jusqu'au 31/01/2010).

Pour vous faciliter la vie et vous éviter de devoir attendre dans une de nos agences, Partenamut vous donne la possibilité d'envoyer vos attestations par la poste au siège central :
Partenamut - BP 1351 - 1000 Bruxelles De Brouckère

Vous pouvez aussi les déposer dans la boîte prévue à cet effet dans chacune de nos agences.

Le ticket modérateur

Ce qui reste à charge du patient est appelé "ticket modérateur". Si le médecin réclame des honoraires plus élevés que ceux prévus par la convention, le montant remboursé par la mutualité ne tiendra pas compte de ce supplément.

Vous souhaitez vous renseigner sur les indemnités en cas d'incapacité de travailler ? Consultez notre rubrique maladie

RIS – Revenu d’intégration sociale

Le RIS (premièrement appelé le minimex) est une prestation sociale instaurée par la loi du 07/08/1974 garantissant un revenu minimum aux personnes qui sont dans l'incapacité de s'en procurer par eux–mêmes ou par d'autres moyens.

Pour pouvoir en bénéficier, il faut remplir un certain nombre de conditions et ce sont les Centre publics d'Aide sociale (CPAS) qui sont chargés de faire appliquer la loi. Le RIS est un droit. Il faut en faire la demande et remplir les conditions pour pouvoir en bénéficier.

A titre d’exemple, Lle montant du revenu d'intégration sociale est, pour une personne avec un enfant à charge, de 13.077,84€ (2013) sur base annuelle.
Lorsqu'une personne bénéficie du RIS, elle a des remboursements plus importants lorsqu'ils vont chez le médecin ou achètent des médicaments.

CPAS

Le Centre Ppublic d'Aaction Ssociale est un organisme chargé de fournir une aide sociale (ex. un revenu complémentaire, un logement, une aide médicale, des conseils juridiques, une formation, ...) ou un soutien psychologique à la population d'une commune. Il vise à assurer à tous un minimum permettant de mener une vie digne.

Allocations familiales

En cas de chômage ou de maladie, quel sera l'impact sur les allocations familiales?
Les salariés et les indépendants ont droit aux allocations familiales. En règle générale, l'enfant sera inscrit à charge du père s'il est salarié, puis de la mère salariée s'il ne l'est pas.

  • Si vous êtes salarié(e), demandez au service du personnel de votre entreprise le formulaire de demande des allocations familiales. Vous l'enverrez à la caisse d'allocations familiales, accompagné de l'extrait de l'acte de naissance remis par votre administration communale. 
  • Si vous êtes chômeur(-se), adressez-vous au fonds d'allocations familiales auquel votre dernier employeur était affilié. Vous enverrez le formulaire à la caisse d'allocations familiales, accompagné de l'extrait de l'acte de naissance remis par votre administration communale. 
  • Si vous êtes indépendant(e), contactez la caisse d'assurances sociales à laquelle vous êtes affilié(e). Vous leur enverrez leur formulaire complété, accompagné de l'extrait de l'acte de naissance remis par votre administration communale. 
Les allocations familiales sont payées à partir du mois suivant la naissance.

Montants mensuels des allocations familiales normales

Montants valables depuis le 01.08.2013  Salariés
Pour un enfant 90,28€
Pour le 2ème enfant + 167,05€
A partir du 3ème enfant + 249,41€

Les montants des allocations familiales peuvent varier pour favoriser :

  • les orphelins et les enfants placés en institutions 
  • les familles monoparentales aux revenus modestes 
  • les enfants d'un travailleur en invalidité 
  • les enfants des personnes aux chômage depuis plus de 6 mois ou pensionnées 
Elles varient également avec l'âge de l'enfant.

Tout savoir sur les allocations familiales pour travailleurs salariés en surfant sur www.kids.partena.be.

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