Patients lésés pour cause de lourdeur administrative

7 novembre 2016 / Actu santé

A l’heure où la visite chez certains spécialistes est devenue plus chère pour les patients, seul 1 patient sur 100 profite de la mesure permettant de réduire la facture chez le spécialiste quand la consultation est recommandée par le généraliste. Et pourtant tous y ont potentiellement droit !

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Soucieuses de s’assurer de l’accessibilité des soins chez le spécialiste, les Mutualités Libres ont voulu savoir si une mesure lancée en 2007 atteignait bien ses objectifs. Cette mesure permet au patient d’être mieux remboursé d’une première consultation chez le spécialiste quand la visite est recommandée par le généraliste. Si le passage chez le généraliste est attesté, le patient bénéficie d’un remboursement plus important de la mutuelle, soit 5 euros en plus pour les assurés ordinaires et 2 euros en plus pour les bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM). 

1 patient sur 100 seulement

En analysant les consultations de leurs 2 millions d’affiliés*,  les Mutualités Libres ont constaté à  leur grande surprise que seulement 1 patient sur 100 ayant consulté un spécialiste avait bénéficié du remboursement majoré.  
Le pourcentage de consultations de spécialistes faisant suite au renvoi attesté d’un généraliste est donc très  faible. C’est chez les  gériatres (14% des consultations) et les cardiologues (1% des consultations) que ce renvoi est le plus « fréquent ». 
Autre fait notable : si le renvoi du généraliste vers le spécialiste est plus courant pour certaines spécialités comme la gériatrie, dans la pratique les conditions administratives sont rarement remplies pour permettre d’obtenir le remboursement majoré. Ainsi, chez les gériatres, où le taux de renvoi est parmi les plus élevés (14%), seules 6% des  consultations ont effectivement bénéficié du remboursement majoré. 

Trop de freins administratifs

Comment expliquer qu’une mesure favorable au patient soit si peu appliquée?
  • La principale raison est l’absence de Dossier médical global (DMG). Ouvrir un DMG auprès de son généraliste est une des conditions indispensables pour bénéficier du remboursement majoré, or la moitié des consultations spécialistes (46%) concernent des patients sans DMG.  
  • L’autre raison principale est l’absence de renvoi « attesté ». Soit le patient s’adresse directement au spécialiste ; soit le spécialiste n’a pas enregistré le généraliste prescripteur sur l’attestation de soins ; soit encore, le généraliste n’a pas utilisé le formulaire administratif ad hoc lorsqu’il a adressé le patient à un confrère. Il arrive aussi que le patient ne remette pas le formulaire adéquat à sa mutuelle, par oubli. Au total, plus de la moitié des consultations (54%) ne bénéficient pas de la réduction alors que les patients ont ici un DMG !
  • Enfin, on observe que 19% des généralistes ne font aucun renvoi vers un confrère spécialiste.

Simplifier les règles et élargir la mesure

Comme le montre l’étude des Mutualités Libres, il y a trop de conditions administratives à remplir pour permettre au patient de  bénéficier du remboursement majoré après une première visite chez le spécialiste. Le formulaire officiel est-il vraiment indispensable ? Le numéro du prescripteur sur l’attestation de soins du spécialiste ne peut-il pas suffire ? 
Les Mutualités Libres plaident également pour que le renvoi du généraliste soit étendu à d’autres prescripteurs comme que le dentiste. C’est en effet le dentiste qui, le plus souvent, renvoie vers le stomatologue ou vers d’autres spécialités sur base de l’examen de la bouche.
Enfin, il est interpellant qu’une mesure favorable à l’accessibilité et à l’échelonnement des soins soit si peu appliquée. Soit les prestataires de soins visés par la mesure sont découragés par la lourdeur administrative, auquel cas il est urgent d’y remédier, soit ils y sont insuffisamment sensibilisés et des campagnes d’information doivent être menées à leur attention. Les patients, eux, sont encore trop peu nombreux à disposer d’un DMG auprès de leur généraliste et il faut leur rappeler l’importance de ce document. 
*L’étude porte sur les données de 2013. 
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