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Qu’est-ce qu’un trajet de soins ?

Un trajet de soins organise le traitement et le suivi d’un patient atteint d’une maladie chronique spécifique par son généraliste et son spécialiste.

A cette fin, les trois parties signent un contrat, adapté à la situation du patient. Ce contrat est lié au dossier médical global (DMG) du patient, et reprend des objectifs de traitement pour quatre ans.     

Le médecin généraliste coordonne le trajet de soins et entretient un contact régulier avec le patient et le médecin spécialiste.

Qui entre en ligne de compte ?

Trajet de soins diabète type 2

Les personnes atteintes de diabète de type 2

• qui ont besoin d'une ou deux injection(s) d'insuline par jour OU
• pour lesquelles un traitement par antidiabétiques oraux n'est plus suffisant ET
• pour lesquelles le passage à des injections d'insuline ou aux incrétino-mimétiques s'impose

Conditions supplémentaires

• disposer d’un dossier médical global (DMG) auprès de votre médecin généraliste
• être capable (physiquement) de consulter régulièrement votre médecin généraliste et votre diabétologue

Critères d'exclusion :

• souffrir de diabète de type 1
• être enceinte ou projeter d'avoir un enfant
• avoir besoin de plus de 2 injections d'insuline par jour

Trajet de soins pour infsuffisance rénale chronique

Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique à partir du stade 3B. Cela signifie :

• avec une filtration glomérulaire de moins de 45 ml/min/1,73 m² (selon la formule MDRD simplifiée) et/ou
• avec une protéinurie de plus de 1 gramme/jour

Les deux conditions doivent être confirmées deux fois avec un intervalle d’au moins trois mois.

Critères d'exclusion :

• avoir subi une transplantation rénale
• être en dialyse

Conditions supplémentaires :

• être âgé d'au moins 18 ans
• être capable (physiquement) de consulter régulièrement le médecin généraliste ou le néphrologue
• disposer d’un dossier médical global (DMG) auprès du médecin généraliste

Une qualité des soins garantie

Un trajet de soins…

• envisage une collaboration optimale entre le patient, le généraliste, le spécialiste et les autres professionnels de la santé.
• envisage un bon échange d’information entre généraliste et spécialiste.
• vise à un traitement efficace de la maladie chronique afin de ralentir l’évolution de la maladie et de réduire le risque de complications.

Un avantage financier

• Le patient ne paie plus de quote-part personnelle pour toutes les consultations chez son généraliste (ou les autres médecins de la pratique de groupe) ni chez le néphrologue, dans le cadre du trajet de soins.

Les avantages spécifiques du trajet de soins pour diabète type 2

• Sur prescription médicale, le patient reçoit gratuitement un glucomètre pour trois ans ainsi que des tigettes et des lancettes, à chaque fois pour une période de six mois.
• Le patient à droit à une formation gratuite par un éducateur du diabète reconnu.
• la mutualité rembourse une consultation chez un podologue et/ou un diététicien jusqu'à deux fois par an.

Les avantages spécifiques du trajet de soins pour insuffisance rénale

• Sur prescription médicale, le patient reçoit gratuitement un tensiomètre.
• Le patient a droit à 2 à 4 consultations par an chez un diététicien en fonction de la gravité de son affection.

Acquisition du matériel

Le patient peut obtenir son matériel (p.ex. tensiomètre, glucomètre, tigettes et lancettes) en pharmacie sur prescription du médecin généraliste. A l’avenir, il peut l’obtenir aussi par d’autres canaux agréés par l’INAMI, notamment la boutique de soins à domicile ou l’association de patients.

Comment entamer un trajet de soins ?

C’est le médecin généraliste qui fait le premier pas. Avec le patient, il fait un contrat qu’ils signent ensemble. Ensuite, le spécialiste signe le contrat, également au cours d'une consultation. Finalement le patient remet le contrat à son généraliste, qui envoie une copie à la mutualité du patient.

Le trajet de soins débute après que le médecin-conseil ait reçu la copie. Ensuite il communique la date de lancement au patient, au médecin généraliste et au spécialiste.

Les rôles du patient, généraliste et spécialiste

Dans un trajet de soins le patient, le généraliste et le spécialiste portent une responsabilité partagée. Chaque partie joue un rôle défini afin d’obtenir les objectifs de traitement.

Le patient…

• s’efforce de réaliser les objectifs du trajet de soins et en détermine l'organisation pratique avec son médecin généraliste.
• consulte son généraliste au moins deux fois par an.
• consulte son spécialiste au moins une fois par an.

Le généraliste…

• s'engage à établir un programme de soins individuel avec le patient. Cela comprend les objectifs de traitement personnels, le suivi et le traitement de l’affection chronique, les consultations médicales et paramédicales ainsi que les examens médicaux.
• se concerte régulièrement avec le spécialiste et lui fournit toutes les informations utiles sur l’état de santé du patient.
• discute avec le patient les détails de son traitement et le renvoie, dans le cas d’un trajet de soins diabète type 2, vers un éducateur du diabète reconnu.
• gère le DMG du patient et y rassemble toutes les informations sur l'évolution de son traitement.

Le spécialiste

• se tient à la disposition du généraliste pour toutes les questions relatives au traitement du patient.
• communique ses constatations et les résultats d'analyse au généraliste.
• s'engage, en cas d’urgence et à la demande du généraliste, à recevoir le patient au plus vite

Un engagement personnel du patient

La réussite d’un trajet de soins requiert la participation active du patient. En concertation avec son généraliste, il détermine ses objectifs, parmi ceux ci-dessous.

Trajet de soins diabète type 2

• le suivi d’une éducation au diabète
  Au cours de cette "formation", toute une série d'aspects du traitement et du suivi sont abordés : le patient apprend à faire ses injections lui-même, à mesurer sa concentration sanguine de glucose, à interpréter les résultats et à adapter son mode de vie à sa situation.
  • un mode de vie équilibré : 
    - bouger régulièrement 
    - ne pas fumer 
    - manger sainement et maigrir si nécessaire
    - prendre les médicaments prescrits et ne pas utiliser d'autres médicaments sans l'approbation du médecin généraliste
    - ne pas abuser de l'alcool
• un suivi actif de votre état physique :
  - la tension
  - le poids 
  - le dépistage de problèmes aux yeux, aux pieds et aux reins
• une analyse de sang régulière avec une attention particulière pour : 
  - la glycémie ou le taux de sucre dans le sang
  - le cholestérol ou le taux de graisses dans le sang
  - l'anémie
• un examen de contrôle régulier avec une attention particulière pour les éventuelles complications 
• une vaccination contre la grippe et les pneumocoques
  

Trajet de soins insuffisance rénale chronique

• un mode de vie équilibré :
  - bouger régulièrement
  - ne pas fumer
  - manger sainement et maigrir si nécessaire, éventuellement en concertation avec un diététicien
  - prendre les médicaments prescrits et ne pas utiliser d'autres médicaments sans l'approbation du médecin généraliste (p. ex. anti-douleurs qui sont néfastes pour vos reins)
  - ne pas abuser de l'alcool
• un suivi actif de son état physique :
  - la tension 
  - le poids 
  - la présence d'œdèmes
  - l'état de l'ossature et des articulations
• des analyses de sang et d'urine régulières avec une attention particulière pour :
  - la glycémie ou le taux de sucre dans le sang
  - le cholestérol et le taux de graisses dans le sang
  - l'anémie
  - la protéinurie (présence de protéines dans les urines)
• un examen de contrôle régulier avec une attention particulière pour les éventuelles complications 
• une vaccination contre la grippe, l'hépatite B et les pneumocoques

Le rôle de la mutualité

Bien qu’un trajet de soins soit une collaboration entre le patient, son généraliste et son spécialiste, la mutualité joue aussi un rôle important dans sa gestion.

• Le trajet de soins débute après que le médecin généraliste ait envoyé une copie du contrat à la mutualité. Le médecin-conseil communique ensuite la date de lancement au patient, au généraliste et au spécialiste.
• La mutualité paye un honoraire forfaitaire de 80 euros au généraliste et au spécialiste pour l'encadrement du trajet de soins.
• Elle convient avec les représentants des médecins du contenu général et de l'organisation des trajets de soins : conditions, ce qui est remboursé et combien,…
• Elle rembourse la quote-part personnelle des consultations chez le généraliste et le spécialiste.
• Elle répond à toutes les questions pratiques relatives au trajet de soins : organisation, conditions, interventions,…
• La mutualité est un partenaire idéal pour adopter un mode de vie sain. Elle donne volontiers des conseils pour manger sainement, bouger régulièrement, arrêter de fumer,…

Comment faire pour entamer un trajet de soins ?

Votre trajet de soins débute lors d'une consultation chez le médecin généraliste qui gère votre DMG et lorsque vous signez le contrat. Vous le faites ensuite signer par votre diabétologue, également au cours d'une consultation. Vous remettez ensuite le contrat à votre médecin généraliste, qui l'envoie à votre mutualité.

Suis-je obligé de contracter un trajet de soins ?

Non. Vous êtes libre de déterminer si et à quel moment vous entamez un trajet de soins. Vous prenez la décision avec votre médecin généraliste et votre diabétologue.

Quand débute un trajet de soins ?

Un trajet de soins démarre à la date à laquelle la mutualité reçoit une copie du contrat signé par les trois parties.

Puis-je stopper le trajet de soins avant la fin ?

Oui. Vous pouvez mettre fin au trajet de soins quand vous le voulez. Il va de soi que vous perdez également les avantages qui y sont liés.
Le trajet de soins prend également fin lorsque vous ne respectez pas les conditions.

Puis-je changer de médecin généraliste ou de spécialiste au cours du trajet de soins ?

Oui. Vous concluez alors un nouveau contrat avec l'autre médecin généraliste ou diabétologue. Vous ouvrez votre DMG auprès de votre nouveau médecin généraliste. La durée du contrat original est maintenue.

Puis-je conclure un trajet de soins pour diabète de type 2 ainsi qu'un trajet de soins pour insuffisance rénale chronique ?

Oui. A condition que vous correspondiez aux critères des deux trajets de soins.

Puis-je combiner un trajet de soins avec un passeport diabète ?

Non. Les avantages d'un trajet de soins sont plus larges que ceux d'un passeport diabète. Si vous remplissez les conditions d'admission, vous avez tout intérêt à passer à un trajet de soins.

Puis je combiner la convention diabète avec un trajet de soins ?

Oui. C'était possible jusqu'au 1er janvier 2010. Depuis cette date, une combinaison des deux statuts ne sera plus possible. Si vous contractez un trajet de soins, les avantages de la convention diabète prennent fin, sauf dans quelques situations exceptionnelles.

Puis-je démarrer un trajet de soins sans ouvrir de DMG (dossier médical global) ?

Non. Un trajet de soins et un DMG sont intrinsèquement liés. Si vous n'avez pas encore de DMG, il est donc nécessaire d'en ouvrir un le plus rapidement possible après le début de votre trajet de soins. Votre mutualité vérifiera si un DMG a effectivement été ouvert dans l'année qui suit la date de début.