Assurance obligatoire :

Grâce à l’assurance obligatoire soins de santé, vous êtes remboursé en totalité ou en partie de vos frais médicaux : consultations de médecins, de dentistes et de kinés, accouchements, médicaments, hospitalisations, etc.

Nomenclature

Toutes les prestations de santé qui sont remboursables figurent sur une liste, appelée nomenclature. Chaque prestation est accompagnée d’un code auquel correspond un prix d’honoraire réclamé par le dispensateur de soins et un montant de remboursement octroyé par la mutualité. Il existe aussi une liste pour les médicaments.

Pour chaque type de prestation : du détartrage des dents chez le dentiste aux séances de kiné, à la visite chez le spécialiste nez - gorge - oreille ... un code nomenclature correspondant à l’acte médical ou paramédical est défini.

Ce code correspond lui-même à un prix d’honoraire réclamé par le prestataire des soins et à un montant de remboursement octroyé par la mutualité. Ces accords ou conventions ont pour objectif d’apporter une sécurité, car ils permettent d’assurer à tous, des soins de qualité à prix connu et raisonnable.

Tous les prestataires sont invités à adhérer à la convention, mais ils n’y sont pas obligés.

Quelle est la part remboursée par la mutualité ?

Si vous êtes en ordre de mutualité, vous êtes remboursé d'une partie de vos dépenses de santé.
Après chaque consultation médicale, le médecin vous remet une “attestation de soins”.
Le médecin y note le nom du patient, la date de la consultation, les codes correspondant aux prestations effectuées et les honoraires réclamés.

Combien votre mutualité vous remboursera-t-elle ?

Cela dépend

• de la nature de la prestation
• du statut de l'assuré
• du dispensateur de soins qui a administré les soins

Les montants remboursés par l'assurance soins de santé (Assurance Obligatoire) sont fixés selon des accords entre médecins et mutualités (accords médico-mut). Néanmoins, ces remboursements varient selon d'autres critères (BIM, OMNIO,...)

La formule de base :
Honoraires = tarif de remboursement + ticket modérateur (+ supplément)

EXEMPLE
Vous payez des honoraires de 16,11€ au docteur pour une consultation.
La mutualité vous verse 11,11€ à titre de remboursement. Vous payez donc 5 euros de votre poche.
Que se passe-t-il ?
Le docteur, qui réclame 16,11€ d'honoraires, ne respecte pas les honoraires convenus pour la prestation “consultation”, qui ne s'élèvent qu'à 15,52€ (= 16,11– 0,59€).
Tarif de remboursement : 11,11€
Ticket modérateur : 4,41€
Supplément : 0,59€.

Attestation de soins

A la fin de la visite chez votre médecin, vous lui payez la consultation, en échange de quoi il vous remet une attestation de soin qui vous permettra de vous faire rembourser par la mutualité ainsi que l’ordonnance pour obtenir des médicaments chez le pharmacien.

C'est l'attestation des soins donnés que vous devez remettre à votre mutualité pour être remboursé. Pour effectuer ce remboursement, la mutualité se base sur un barème. Ce barème est le résultat "d’accords médico - mutualistes".

Attention : les attestations de soins ne sont remboursables que pendant 2 ans, à compter de la fin du mois de leur établissement.  (par exemple: une prestation du 22/01/2008 est remboursable jusqu'au 31/01/2010).

Pour vous faciliter la vie et vous éviter de devoir attendre dans une de nos agences, Partenamut vous donne la possibilité d’envoyer vos attestations par la poste au siège central :

Bd Anspach, 1 – 1000 Bruxelles

Vous pouvez aussi les déposer dans la boîte prévue à cet effet dans chacune de nos agences.

Le ticket modérateur

Ce qui reste à charge du patient est appelé "ticket modérateur". Si le médecin réclame des honoraires plus élevés que ceux prévus par la convention, le montant remboursé par la mutualité ne tiendra pas compte de ce supplément.

Dernière mise à jour le 10/02/2010