Plus de remboursements :

MAF… trois lettres qui renvoient à "maximum à facturer". Cet élément de notre système de protection sociale limite le risque de devoir supporter des coûts médicaux trop élevés.

Pourquoi le "maximum à facturer" ?

Le système d'assurance maladie obligatoire ne couvre pas la totalité des dépenses auxquelles les assurés sont confrontés.
Ceci peut entraîner de lourdes conséquences financières pour les moins nantis en raison notamment :

• de leurs faibles ressources financières, 
• du volume de dépenses résultant d’une maladie grave ou de longue durée.

Créé en 2002 pour limiter le risque de devoir supporter des coûts médicaux trop élevés, le maximum à facturer (MAF) s’est progressivement étoffé et offre aujourd’hui une protection efficace à votre famille contre les dépenses de santé trop importantes.

Le mécanisme ? Un plafond de dépenses, variable en fonction des revenus du ménage ou de la situation sociale, au-delà duquel les tickets modérateurs sont remboursés.

Fonctionnement

Le montant payé pour les honoraires chez le médecin est constitué de deux parties bien distinctes : l'honoraire « officiel » et le supplément éventuel.
Le ticket modérateur est, quant à lui, la partie de l’honoraire officiel du médecin qui reste à votre charge, c'est-à-dire celle que la mutualité ne rembourse pas.

Grâce au "maximum à facturer" certains tickets modérateurs vous sont remboursés.

Mais attention ! Il faut encore tenir compte d’un élément : les médecins conventionnés vous réclament uniquement l’honoraire officiel, alors que les médecins non conventionnés, au contraire, peuvent vous demander davantage que l’honoraire officiel. Et ce montant supplémentaire ne vous est jamais remboursé.

Tous les tickets modérateurs de votre ménage sont ensuite additionnés. Et dès que leur montant dépasse un certain plafond… l’excédent vous est remboursé.
Dès que vous avez droit au MAF, vous recevez donc un remboursement  à 100% de l’honoraire officiel !

Quels remboursements ?

Presque toutes les prestations de santé sont prises en compte. Ainsi les tickets modérateurs des prestations suivantes sont additionnés :

les soins médicaux courants comportant : 

• les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes,
• les prestations des kinésithérapeutes, infirmières et logopèdes 
• les soins dentaires
• les accouchements
• les fournitures de prothèses et médicaments de catégorie A et B et C
• les soins nécessités par la rééducation professionnelle
• l'intervention personnelle forfaitaire pour les médicaments délivrés en milieu hospitalier (général et psychiatrique)
• l'intervention personnelle relative aux admissions 
  • en hôpital général 
  • en hôpital psychiatrique jusqu'au 365ème jour d'hospitalisation
• les contributions d'urgence dans les hôpitaux
• les suppléments et les honoraires à charge des enfants de moins de 19 ans pour la nutrition entérale à domicile par sonde ou par stomie
• la marge de délivrance pour les fournitures d'implants
• les préparations magistrales.

En revanche, n’en font notamment pas partie :

• les suppléments d’honoraires, à savoir: la part à votre charge qui est parfois facturée au-delà du tarif conventionné
• les frais de séjours payés par les résidents d’un centre pour personnes âgées ou d’un établissement de repos et de soins
• le prix coûtant des médicaments non remboursés
• la quote-part personnelle sur les médicaments remboursables n’appartenant pas aux catégories A, B et C.

Les interventions du MAF 

En réalité, c’est la notion de "ménage" qui est prise en considération pour déterminer le montant remboursé dans le cadre du MAF.
Un ménage se compose de l’ensemble des personnes occupant un même logement et vivant ensemble dans celui-ci.

Concrètement, c'est quoi le "ménage MAF" ?

La composition du "ménage MAF" est déterminée par les données du Registre national. La mutualité a accès à ces données.
Votre situation familiale est revue au 1er janvier de chaque année. Elle n’est, par contre, pas modifiée en cours d’année, sauf en cas de naissance au sein du ménage.

Les tickets modérateurs qui vous sont remboursés dépendent des revenus de votre ménage. Il s’agit des revenus nets imposables de la troisième année précédant l’année MAF (exemple pour le MAF 2006 on se base sur les revenus de 2003).

Le contrôle des revenus se fait automatiquement, via un échange d’informations sécurisé entre le fisc et les mutualités. Cela ne signifie pas pour autant que votre mutualité connaît le montant de vos revenus ! Chaque information est codifiée.

* plafonds revenus 2011

* plafonds revenus 2012

Exemple : vous êtes hospitalisé et votre facture s’élève à 2.000 EUR de tickets modérateurs. Les revenus de votre ménage atteignent 25.000 EUR, la mutualité vous rembourse au moins 1.000 EUR.

J'ai droit à l'intervention majorée BIM (ex-VIPO), comment puis-je bénéficier du MAF ?

Pour vous, il existe un MAF encore plus avantageux, sans contrôle supplémentaire des revenus, qui rembourse les tickets modérateurs dépassant le plafond de €450.

On parle alors de "MAF social".

Suis-je le seul de mon ménage à en bénéficier ?

Non ! Y ont également droit : vos personnes à charge et votre conjoint ou partenaire ainsi que leurs personnes à charge si tous sont domiciliés avec vous à la même adresse.

Montant remboursé : dès que les tickets modérateurs des personnes qui ont droit au MAF social atteignent €450, tout ce qui dépasse ce montant leur est remboursé.

Et pour mes enfants, ça se passe comment ?

Tous les enfants de moins de 19 ans ont droit à un MAF individuel.

Comment bénéficier du MAF ?

Vous ne devez rien faire.
Dès que les tickets modérateurs de votre ménage atteignent 450 EUR, la mutualité examine votre situation. Si votre ménage remplit les conditions de statut ou de revenus énoncées ci-dessus, la mutualité vous rembourse automatiquement sans autres formalités, tout en tenant compte de la situation la plus avantageuse pour vous et votre ménage.

Si la mutualité ne dispose pas de toutes les informations nécessaires, elle prend contact avec vous.

Les délais de remboursement du MAF

Avant 2005, les personnes dont les revenus se situaient dans les trois tranches les plus élevées, bénéficiaient du remboursement du MAF par l’administration fiscale via une déduction de leurs impôts. Il fallait donc attendre avant d’être remboursé…

Bonne nouvelle ! Depuis 2005 il n’y a plus de MAF remboursé par le fisc, c’est la mutualité qui rembourse les tickets modérateurs à tous les ménages.
Dès que vous remplissez les conditions, les paiements sont effectués. Les premiers paiements peuvent intervenir dès le mois d’avril de l’année MAF.

Envie d'en savoir plus ?

Demandez gratuitement notre brochure "Si le MAF m'était conté..." auprès de votre agence ou téléchargez-la au format PDF  !

Dernière mise à jour le 10/01/2012