Généralités :

Dès que le client est affilié à une mutualité, son droit aux remboursements de soins de santé est examiné. Si toutes les conditions sont remplies, le droit peut s’ouvrir jusqu'à la fin de l'année qui suit l'aquisition de la qualité (c'est-à-dire titulaire ou personnes à charges).

Le droit aux remboursements repose sur deux principes

• La qualité : titulaire ou personne à charge.
  
  

  	Titulaire	Personne à charge
  Quoi	Personne qui dispose d'une inscription auprès de la mutualité à titre personnel.	Personne inscrite à la mutualité sous le nom d'un titulaire.
  Qui	Hommes, femmes, enfants (exceptionnel), salariés, indépendants, pensionnés, chômeurs, invalides, etc. Chacun PEUT être titulaire, mais ne l'est pas forcément.	Les catégories suivantes PEUVENT être personne à charge : enfants; (ex)-conjoints; cohabitants; (grands-)parents.

• Le paiement des cotisations sociales.

Ouverture du droit aux remboursements

L’ouverture du droit peut se faire au choix de la personne :

• soit à la date à laquelle l’inscription est demandée
• soit à la date à laquelle la qualité existe et est justifiée

Les droits aux soins de santé sont accordés au titulaire dans l'année "X" à condition qu'il réponde aux deux conditions, pour l'année de référence (X-2), (la deuxième année qui précède l'année X dans laquelle les droits sont  octroyés).

Lors d'une première affiliation, le client ne doit pas accomplir de stage. Par la suite, le droit est vérifié annuellement et prolongé d’année en année.

Si le droit du client ne peut être prolongé pendant deux années de suite, son affiliation est clôturée. Le client peut alors demander sa réaffiliation et doit, dans certains cas, accomplir un stage.

Maintien du droit

Le "maintien du droit" est basé sur un double principe clé de la sécurité sociale belge : l'existence d'une qualité et le paiement de cotisations.

ATTENTION ! Les deux conditions (la qualité et le paiement des cotisations) doivent être remplies pour pouvoir prolonger le droit. On vérifie d'abord si la condition de qualité est remplie (cette condition est prioritaire). Ensuite, on vérifie si le montant minimum de cotisation pour l'année de référence est justifié.

Perte de qualité de titulaire

Lorsque quelqu'un perd sa qualité de titulaire, il peut immédiatement être inscrit en qualité de personne à charge, même si la période de maintien de droit suivant la perte de sa qualité de titulaire n'est pas terminée. C'est au client qu'il appartient de choisir.

Remarques

• Le droit aux soins de santé peut être maintenu, si nécessaire, jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit la perte de la qualité. 
• La personne qui perd sa qualité de titulaire peut choisir de s'inscrire immédiatement en qualité de personne à charge, sans épuiser sa période de maintien de droit en tant qu'ex-titulaire.

Ouverture des droits pour les personnes à charge

Les droits aux soins de santé sont identiques à ceux du titulaire mais peuvent être différents si la personne à charge du régime général ou indépendant, bénéficie personnellement de l’intervention majorée de l’assurance.

Exceptions

Les catégories suivantes peuvent opter pour la qualité de titulaire ou de la personne à charge :

• les Orphelins
• les Handicapés
• les Résidents

Perte de qualité de personne à charge

La qualité de personne à charge se perd dès que l’une des conditions qui permet de justifier la qualité disparaît.

Les personnes à charge qui perdent leur qualité peuvent continuer à bénéficier des prestations de santé jusqu'au 31 décembre qui suit cette perte de qualté.

Attention
Si la personne était à charge du régime général et obtient le droit aux prestations de santé à charge du régime indépendant, elle peut continuer à bénéficier des prestations de santé à charge du régime général jusqu'à la fin du deuxième trimestre qui suit celui au cours duquel elle a acquis une qualité dans le régime indépendant.

Dernière mise à jour le 27/03/2008