Généralités :

Partenamut y fait souvent référence notamment pour établir une incapacité de travail ou pour donner une autorisation de remboursement de certains traitements. Le médecin-conseil joue en effet un rôle-clé au sein de Partenamut et remplit un grand nombre de missions différentes.

La mission principale du médecin-conseil est d’effectuer le contrôle de l’incapacité de travail et des soins de santé.

Contrôle de l’incapacité de travail

La déclaration d’incapacité

Lorsque vous tombez en incapacité de travail, vous êtes tenu de transmettre à votre mutualité une déclaration d’incapacité de travail, établie par votre médecin et reprenant les éléments suivants :

• La date de début de l’incapacité
• La symptomatologie ou le diagnostic

Cette déclaration sera alors examinée par le médecin-conseil qui, sur base de critères légaux de l’incapacité, reconnaîtra ou pas l’incapacité.

Les conditions de l’incapacité

Pour conclure à une incapacité de travail, le médecin-conseil a besoin de vérifier si les conditions suivantes sont remplies :

• vous n’êtes plus en mesure de travailler en raison d'une maladie ou d'un accident
• vous devez avoir cessé toute activité en raison de l’apparition ou de l'aggravation des lésions. En outre, sa "capacité de gain" doit, en raison de lésions et de troubles fonctionnels, être réduite d'au moins 66% par rapport à la profession habituelle (six premiers mois) ou au marché professionnel de référence (six derniers mois)*. En d’autres termes, vous devez être incapable de travailler à au moins 66%.

La convocation

Le médecin-conseil peut également vous convoquer pour évaluer le degré de l’incapacité. Le nombre de convocation dépendra de votre situation médicale. En outre, vous êtes tenu de répondre aux convocations du médecin-conseil sous peine de vous voir privé d’indemnités.

Si vous souhaitez vous rendre dans un pays de l’union européenne ou de l’espace économique européen, vous devez en avertir le médecin conseil afin d’éviter de manquer une convocation.

En dehors de ces pays, l’accord préalable du médecin-conseil est nécessaire.

L’invalidité

Avant la fin de l’incapacité primaire (d’une durée d’un an), le médecin-conseil transmet un rapport au Conseil médical de l’invalidité de l’Inami et propose une période d’invalidité. Le médecin-conseil reste cependant compétent pendant la période d’invalidité. Il peut ainsi mettre fin à l’invalidité et continuer à vous convoquer.

La reprise partielle du travail

Le médecin -conseil peut donner son autorisation préalable à une reprise d’activité partielle, appelée plus communément mi-temps médical. A condition, bien sûr que vous soyez inapte à 50 % et que la reprise partielle ne cause aucun préjudice à votre état de santé.

Si vous souhaitez effectuer du bénévolat, l’accord préalable du médecin conseil est requis sauf si l’activité entre dans le champ d’application de la loi du 03 juillet 2005 sur le volontariat. Dans ce cas, l’accord préalable n’est pas exigé. Toutefois, par mesure de prudence, il est conseillé de toujours demander l’accord du médecin-conseil avant d’entamer toute activité bénévole.

La décision de mettre fin à l’incapacité ou l’invalidité

Le médecin-conseil peut à tout moment mettre fin à l’incapacité ou à l’invalidité.

Cette décision est susceptible d’appel auprès du Tribunal de travail dans les 3 mois qui suivent la notification de la décision.

Si vous reprenez le travail de votre propre initiative, vous devez en avertir votre mutualité dans les 8 jours au moyen d’une attestation de reprise de travail.

La réadaptation professionnelle

Vous avez également la possibilité, tout comme votre médecin -conseil, de demander à l’INAMI de prendre en charge votre programme de réadaptation professionnelle.

Contrôle des soins de santé

Certains soins de santé sont soumis à des conditions de remboursements particulières, requises pour raisons médicale et ou budgétaire. C’est au médecin-conseil d’évaluer si vous répondez aux exigences légales pour bénéficier de l’intervention de votre mutualité.

C’est notamment le cas pour certains médicaments, certains traitements (dentaires, infirmiers, de kiné, de physio, de logopédie) ainsi que pour du matériel (chaussures orthopédiques, voiturettes, lunettes …)

Le médecin-conseil effectue également des contrôles a postiori sur l’octroi de certains soins de santé (hospitalisations, médicaments, prestations médicales).

*Pour le régime indépendant :

• L’assuré doit avoir cessé complètement ses activités d’indépendant
• La cessation doit être la conséquence directe de lésions ou troubles fonctionnels.

Dernière mise à jour le 25/05/2010