La sécurité sociale en Belgique

La sécurité sociale, c'est quoi?

Le système de la Sécurité Sociale a été mis en place à la fin de la seconde guerre mondiale, le 28 décembre 1944. Le système de la Sécurité Sociale ne s'applique pas de la même façon à tous les citoyens. Chaque régime s'est développé indépendamment autour de certaines catégories professionnelles et selon les possibilités sociales

  • L'assurance maladie-invalidité
  • Le chômage
  • Les pensions de retraite et de survie
  • Les prestations familiales
  • L'assurance contre les accidents du travail
  • L'assurance contre les maladies professionnelles
  • Les vacances annuelles

Le financement de la sécurité sociale est assuré par trois sources : l'Etat, les cotisations patronales, et les cotisations des travailleurs (salariés, indépendants, fonctionnaires). Ces recettes sont perçues par l'ONSS qui, ensuite, les répartit entre les sept branches de la sécurité sociale (l'INAMI, l'ONEM, l'ONAFTS, l'ONVA, le FMP, le FAT et l'ONP).

Le système repose sur deux principes fondamentaux

Un système de solidarité entre les personnes


  • les bien-portants vis-à-vis des malades,
  • les travailleurs vis-à-vis des chômeurs,
  • les travailleurs sans enfants vis-à-vis d'autres avec enfants,
  • les actifs vis-à-vis des pensionnés,
  • les cotisations sont proportionnelles au niveau du salaire et non en fonction des risques couverts.


Une assurance contre les risques sociaux par l'octroi de


  • revenus de remplacement : l'allocation de chômage, la pension, l'indemnité d'incapacité de travail,...
  • revenus de complément : l'allocation familiale, le remboursement des soins de santé,...


Les principaux régimes sont

  • le régime pour les travailleurs salariés
  • le régime pour les travailleurs indépendants
  • le régime pour les fonctionnaires

Au trois régimes principaux s'en ajoutent d'autres qui concernent moins d'assurés:

  • le régime des marins
  • le régime des ouvriers mineurs
  • le régime de la sécurité sociale d'outre-mer

Toutefois, il y a encore des personnes qui ne sont protégés par aucun régime. Pour subvenir aux besoins de base indispensables de ces personnes, les pouvoirs publics ont créé des "régimes subsidiaires" qui garantissent des allocations minimales à ces personnes : allocations pour handicapés, minimex, allocations familiales garanties et revenu garanti pour personnes âgées.
 
 

Partenamut et la sécurité sociale

Partenamut fait partie intégrante de la sécurité sociale, et ce pour la branche "maladie-invalidité". En effet, en remboursant vos frais médicaux et en vous procurant un revenu en cas d'incapacité de travail, Partenamut redistribue via l'INAMI (Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) une partie des fonds collectés par les cotisations sociales.

La mission de Partenamut est de :

  • gérer l'Assurance Obligatoire pour tous les membres,
  • offrir des produits et services complémentaires via l'Assurance Complémentaire.

 

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Le droit aux remboursements

Dès que le client est affilié à une mutualité, son droit aux remboursements de soins de santé est examiné. Si toutes les conditions sont remplies, le droit peut s'ouvrir jusqu'à la fin de l'année qui suit l'acquisition de la qualité (c'est-à-dire titulaire ou personnes à charges).
 

Le droit aux remboursements repose sur deux principes


  Titulaire Personne à charge

Quoi

Personne qui dispose d'une inscription auprès de la mutualité à titre personnel.

Personne inscrite à la mutualité sous le nom d'un titulaire.

Qui

Hommes, femmes, enfants (exceptionnel), salariés, indépendants, pensionnés, chômeurs, invalides, etc. Chacun PEUT être titulaire, mais ne l'est pas forcément.

 Les catégories suivantes PEUVENT être personne à charge : enfants; (ex)-conjoints; cohabitants; (grands-)parents.
 
  • Le paiement des cotisations sociales.
 

Retoucher de la mutuelle

Ouverture du droit aux remboursements

L'ouverture du droit peut se faire au choix de la personne :
  • soit à la date à laquelle l'inscription est demandée
  • soit à la date à laquelle la qualité existe et est justifiée

Les droits aux soins de santé sont accordés au titulaire dans l'année "X" à condition qu'il réponde aux deux conditions, pour l'année de référence (X-2), (la deuxième année qui précède l'année X dans laquelle les droits sont  octroyés).
Lors d'une première affiliation, le client ne doit pas accomplir de stage. Par la suite, le droit est vérifié annuellement et prolongé d'année en année.
Si le droit du client ne peut être prolongé pendant deux années de suite, son affiliation est clôturée. Le client peut alors demander sa réaffiliation et doit, dans certains cas, accomplir un stage.


Maintien du droit

Le "maintien du droit" est basé sur un double principe clé de la sécurité sociale belge : l'existence d'une qualité et le paiement de cotisations.

ATTENTION ! Les deux conditions (la qualité et le paiement des cotisations) doivent être remplies pour pouvoir prolonger le droit. On vérifie d'abord si la condition de qualité est remplie (cette condition est prioritaire). Ensuite, on vérifie si le montant minimum de cotisation pour l'année de référence est justifié.


Perte de qualité de titulaire

Lorsque quelqu'un perd sa qualité de titulaire, il peut immédiatement être inscrit en qualité de personne à charge, même si la période de maintien de droit suivant la perte de sa qualité de titulaire n'est pas terminée. C'est au client qu'il appartient de choisir.


Remarques

  • Le droit aux soins de santé peut être maintenu, si nécessaire, jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit la perte de la qualité. 
  • La personne qui perd sa qualité de titulaire peut choisir de s'inscrire immédiatement en qualité de personne à charge, sans épuiser sa période de maintien de droit en tant qu'ex-titulaire.


Ouverture des droits pour les personnes à charge

Les droits aux soins de santé sont identiques à ceux du titulaire mais peuvent être différents si la personne à charge du régime général ou indépendant, bénéficie personnellement de l'intervention majorée de l'assurance.


Exceptions

Les catégories suivantes peuvent opter pour la qualité de titulaire ou de la personne à charge :

  • les Orphelins
  • les Handicapés
  • les Résidents


Perte de qualité de personne à charge

La qualité de personne à charge se perd dès que l'une des conditions qui permet de justifier la qualité disparaît.
Les personnes à charge qui perdent leur qualité peuvent continuer à bénéficier des prestations de santé jusqu'au 31 décembre qui suit cette perte de qualité.

Attention
Si la personne était à charge du régime général et obtient le droit aux prestations de santé à charge du régime indépendant, elle peut continuer à bénéficier des prestations de santé à charge du régime général jusqu'à la fin du deuxième trimestre qui suit celui au cours duquel elle a acquis une qualité dans le régime indépendant.
 

Avoir 2 mutuelles ?

Etre couvert par une mutuelle donne droit à un accès aux remboursements de soins. Est-il possible d'être inscrit auprès de deux mutuelles ? Cela donne-t-il droit à plus de remboursements ?
Il n'est pas permis à une personne d'être affiliée auprès de plusieurs mutualité. Une personne ne peut donc être inscrite que dans une mutualité. Elle ne pourra donc être affiliée dans le cadre de services de l'assurance complémentaire qu'auprès de la mutualité où elle est également membre en assurance obligatoire.
Chaque personne peut choisir librement la mutualité à laquelle elle s'affilie.
 

Tiers-payant

Le "tiers payant" est une méthode de paiement par laquelle la mutualité paye directement l'intervention aux prestataires de soins. Grâce à ce système vous devez donc uniquement payer le ticket modérateur de la prestation. Il y a bien entendu quelques conditions. Le régime doit en effet être accordé pour le prestataire de soins et le client doit se trouver dans une situation bien précise.

Pour pouvoir prétendre au "tiers payant", aucune décision définitive ne doit avoir été prise à l'encontre des prestataires de soins, les obligeant à payer une amende administrative et/ou à rembourser la valeur des prestations non dues. Cette mesure vaut également pour les trois années précédant la demande.

Pour pouvoir demander le régime du tiers payant pour les prestations dentaires, le patient doit :
  • faire la demande lui-même
  • écrire et signer de sa propre main une déclaration sur l'honneur, dans laquelle il stipule qu'il est dans une situation financière de détresse occasionnelle. Cette déclaration est jointe à l'attestation

 

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L'assurance obligatoire et complémentaire

L'assurance obligatoire dépend de la sécurité sociale et permet de rembourser vos dépenses de santé selon les montants fixés par l'INAMI (Institut National pour l'Assurance Maladie-Invalidité) ou de recevoir des indemnités en cas de maladie ou d'incapacité de travail. Elle est financée par les cotisations ONSS et les subsides de l'Etat.


L'assurance complémentaire comme la sécurité sociale, ne couvre pas tous les risques de santé, l'assurance complémentaire intervient, comme son nom l'indique, en complément de l'assurance obligatoire. Ses avantages et services sont spécifiques à Partenamut. Elle est financée par les cotisations des affiliés.

Découvrez ici tous les avantages de l'assurance complémentaire de Partenamut.


Partenamut vous propose aussi une assurance :

Hospitalisation

Chaque année, 1 famille sur 3 est concernée par une hospitalisation. Avec plus de 590.000 affiliés, Hospitalia est l'une des principales assurances hospitalisation en Belgique depuis plus de 25 ans. Découvrez les différentes formules, les tarifs  et les conditions d'affiliation dans notre rubrique Hospitalia.

Soins dentaires

La visite chez le dentiste peut vite devenir lourde pour le portefeuille. En effet, la Sécurité Sociale n'intervient pas pour tous les soins dentaires et certaines prestations ne font l'objet d'aucun remboursement. Nous avons donc créé Dentalia Plus, une couverture de soins dentaires vous permettant de bénéficier de meilleurs remboursements, sans grever votre budget !



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OMNIO et BIM

Certains assurés ont droit à une intervention majorée de la mutualité pour les prestations de soins de santé. Ils paient une quote-part moindre (et parfois aucune) lors d'un séjour hospitalier, ainsi que pour la plupart des soins ambulatoires assurés par les médecins, dentistes, kinésithérapeutes ou encore pour les médicaments.

Les personnes OMNIO bénéficient également de certains de ces avantages, parce qu'elles ont peu de revenu.

L'intervention majorée peut donc être accordée :

  • sur base d'un avantage social (BIM social)
  • sur base d'une certaine qualité, après contrôle des revenus du ménage (BIM qualité)
  • uniquement sur base d'une condition de revenus, aux ménages bénéficiant de revenus modestes (OMNIO)


Avantages octroyés par les services publics

Hormis l'intervention majorée de l'assurance soins de santé, le bénéficiaire de l'intervention majorée peut parfois prétendre à d'autres avantages financiers, réservés aux personnes qui répondent à certaines conditions de "qualité sociale" et de revenus :

  • tarif social des transports en commun (TEC - SNCB - STIB - DE LIJN)
  • accès à l'intervention du fonds social mazout du CPAS
  • tarif téléphonique social
  • exonération de la redevance radio télévision
  • exonération de la taxe régionale bruxelloise
  • réduction de la redevance par certaines sociétés de télédistribution
  • avantages octroyés par certaines communes (gratuité des sacs poubelles ou réductions sur la taxe immondice).


Le statut BIM sur base d'un avantage social. Les avantages qui ouvrent le droit à l'intervention majorée sont :

  • le revenu d'intégration octroyé par le CPAS,
  • le secours partiel ou total accordé par un CPAS,
  • la garantie de revenus aux personnes âgées accordée par l'Office National des Pensions,
  • une allocation d'handicapé octroyée par le Service Public fédéral - Sécurité Sociale,
  • le bénéfice d'allocations familiales majorées pour enfant handicapé


Comment bénéficier de ce statut ?

Vous ne devez rien faire. La mutualité adaptera automatiquement votre dossier dès réception des données de l'organisme qui octroie l'avantage. Le contrôle de revenus est effectué par l'organisme qui octroie l'avantage à l'intéressé (CPAS, Office National des Pensions ou Sécurité Sociale.

 

Le statut BIM sur base d'une certaine qualité.


Les critères de qualité

Pour pouvoir bénéficier de la qualité de BIM le client doit être inscrit auprès de la mutualité dans une des qualités qui sont décrites ci-après. Les clients qui justifient d'une qualité permettant d'ouvrir le droit au BIM sont :

  • les pensionné(e)s
  • les veuves et veufs
  • les orphelin(e)s
  • les invalides
  • les handicapé(e)s ne bénéficiant pas d'allocation
  • les résident(e)s ayant atteint l'âge de 65 ans
  • les agents des services publics mis en disponibilité pour cause de maladie ou d'infirmité depuis 1 an
  • les chômeurs de longue durée: chômeurs complets depuis plus d'un an
  • les familles monoparentales


Les critères de revenus

Le revenu brut imposable du ménage de l'intéressé ne doit pas dépasser 16.632,81€ augmenté de 3.079,19€ par personne à charge (plafonds au 01.12.2012).
Outre les remboursements avantageux offerts par la mutualité, le statut de BIM offre un nombre important de réductions ou avantages dans divers autres secteurs.

Partenamut pourra alors octroyer le statut de Bénéficiaire d'Intervention Majoré après un contrôle de revenus sur base d'une déclaration sur l'honneur et de certaines pièces justificatives.
A côté du statut BIM, un nouveau statut nommé "OMNIO" est entré en vigueur au 01/04/2007. Le statut OMNIO ne procure pas plus d'avantages que le statut BIM. Les bénéficiaires du BIM ne doivent donc pas demander le statut OMNIO.


Qui peut bénéficier du statut OMNIO ?

Peuvent en bénéficier les ménages ayant des revenus modestes pour l'année qui précède la date de la demande.
Le ménage OMNIO est composé de toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l'année de la demande. S'y ajoute toute personne de moins de 16 ans inscrite pour la 1ère fois au Registre National Belge et qui rejoint ce ménage en cours d'année (principalement les naissances).


Deux éléments sont donc importants :

  • le ménage OMNIO est un ménage Registre National.
  • le ménage OMNIO est un ménage figé dans le temps.

Les revenus de l'année qui précède votre demande à Partenamut ne doivent pas dépasser un certain plafond. Vos revenus en 2011 ne peuvent pas dépasser 16.306,86€* pour le demandeur augmenté de 3018,84 €* par personne appartenant au ménage OMNIO.

*Ces montants sont d'application depuis le 1er décembre 2012

Particularités :

  • les revenus d'un enfant (professionnels ou jobs étudiant) ne sont pas pris en considération si des allocations familiales sont versées pour lui (justificatif : attestation de la Caisse d'allocations familiales).
  • les pensions alimentaires payées aux enfants sont également à prendre en considération.


Comment bénéficier du statut OMNIO ?

Une déclaration sur l'honneur devra être complétée et accompagnée des pièces justificatives (sur base de l'Avertissement-Extrait de rôle, de fiches fiscales, ou de décompte individuel) de tous les revenus de l'année qui précède.

N'hésitez pas à prendre contact avec Partenamut au 02/549 76 00 pour toutes questions relatives à ce statut.


Comment estimer votre droit au statut OMNIO ?

  • Comptez toutes les personnes qui habitent avec vous au 01/01/12
  • Calculez le plafond annuel de votre ménage : 15.606,71€ pour vous en tant que demandeur + 2.889,22€ pour chaque personne qui habite avec vous
  • Comparez ce montant avec le total de vos revenus 2011 (professionnels, immobiliers, mobiliers, pensions, allocations, etc.) additionné des revenus annuels bruts de toutes les personnes qui habitent avec vous.

Petite astuce pour vous aider à n'oublier aucun revenu : consultez votre dernier "avertissement-extrait de rôle" (document de calcul des impôts que vous recevez des contributions).

  • Si le montant est largement supérieur au plafond : vous n'avez pas droit au statut OMNIO
  • Si le montant est inférieur au plafond ou se rapproche du plafond, prenez contact avec Partenamut pour qu'elle vous aide à remplir les formalités nécessaires à votre demande.

Grâce au statut Omnio, vous payez moins, voire pas de ticket modérateur pour…
  • une hospitalisation
  • les prestations effectuées par un médecin, un dentiste, un kinésithérapeute, etc.
  • certains médicaments chez le pharmacien

Conditions de revenus

Consultez en ligne notre brochure proposée par votre mutualité ou commandez la par mail en écrivant à promotionsante@partenamut.be
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Dossier médical global

Créé en 1999, le Dossier Médical Global (DMG) a déjà connu de nombreuses évolutions en près de 10 ans et occupe une place de plus en plus importante dans l'horizon de nos soins de santé.

Dossier médical géré par votre médecin généraliste, le DMG regroupe et centralise tout ce qui concerne votre santé et vous offre de nombreux avantages tant médicaux que financiers.
Car en plus d'accroître l'efficacité des soins médicaux en permettant à votre médecin généraliste de recueillir et conserver toutes vos données médicales pour les intégrer dans une approche thérapeutique globale, le DMG vous permet également de bénéficier de remboursements plus élevés pour certaines prestations de soins.

Comment ouvrir un DMG ?

Il s'agit du DMG normal, agrémenté d'un module de prévention qui sonde le profil de risque du patient. Seul le médecin généraliste qui gère également le DMG peut réaliser le module de prévention. Il le joint ensuite au DMG. Checklist Le module de prévention consiste en une checklist que le médecin généraliste parcourt avec le patient. Les points suivants sont abordés en fonction de l'âge et du profil de risque du patient :
 

  • Le mode de vie : habitudes alimentaires, consommation de tabac et d'alcool, activité physique et stress.
  • Anamnèse et examen clinique ciblé sur le système cardiovasculaire.
  • Dépistage du cancer colorectal et également du cancer du col de l'utérus et du cancer du sein chez la femme.
  • Vaccination, entre autres, contre la diphtérie et le tétanos, la grippe et les pneumocoques.
  • Analyses biologiques : glycémie, créatinine et protéinurie, cholestérol.

Le DMG+ peut uniquement être facturé au cours de la période-test allant du 1er avril au 31 décembre, qui sera suivie d'une évaluation. Il ne peut être facturé qu'une fois par an aux personnes âgées de 45 à 75 ans.

 

Combien cela va-t-il me coûter ?

En plus de ses honoraires habituels pour sa consultation ou visite, votre médecin vous réclamera un montant de 25€ supplémentaires destiné à le rémunérer pour la gestion et la tenue annuelle de votre DMG.

Sur l'attestation de soins, en plus du code de la consultation ou de la visite, il mentionnera le code spécifique "DMG", à savoir le 102771. Il vous suffira simplement de renvoyer cette attestation à votre mutuelle pour qu'elle vous rembourse intégralement cet honoraire.

L'ouverture de votre DMG ne vous coûtera donc rien !

Suis-je obligé d'avancer le montant ?

Si avancer vous-même le montant du DMG vous pose problème, sachez que vous avez toujours la possibilité de demander l'application du système du Tiers Payant .

Votre médecin notifiera alors l'honoraire du DMG sur une attestation SEPAREE de celle de la consultation ou de la visite et se chargera de la transmettre lui-même à votre mutuelle pour paiement.

Si vous demandez l'application du Tiers Payant pour l'honoraire du DMG, votre médecin ne peut pas vous le refuser ! A noter que l'application du Tiers Payant n'est valable que pour l'honoraire du DMG, et non pour la consultation ou la visite .

Combien de fois mon médecin peut-il me réclamer l'honoraire de mon DMG ?

L'honoraire du DMG étant destiné à rémunérer votre médecin pour la gestion et la tenue annuelle de votre DMG, il ne peut vous être réclamé qu'une seule fois par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

Votre DMG peut donc être prolongé chaque année civile de votre propre initiative ou de celle de votre médecin. D'un montant identique à celui de l'honoraire d'ouverture, les frais de prolongation de votre DMG vous sont intégralement remboursés par votre mutuelle. Vous pouvez également toujours demander l'application du Tiers Payant. Votre médecin ne peut vous le refuser.

En cas d'oubli de prolongation, que se passe-t-il ?

Si votre généraliste ou vous-même avez oublié de prolonger votre DMG, il le sera automatiquement par votre mutuelle à condition que vous ayez eu au moins un contact avec votre médecin pour une consultation ou une visite à domicile au cours de l'année de prolongation. C'est alors la mutuelle qui paiera directement à votre médecin les honoraires de gestion de votre dossier pour l'année de prolongation.

Je suis inscrit dans une maison médicale , que dois-je faire ?

Lorsque vous vous inscrivez dans une maison médicale, vous ne devez accomplir aucune formalité, ni payer quoi que ce soit pour ouvrir et/ou prolonger votre DMG. Tout s'opère automatiquement. Votre mutuelle paie directement à la maison médicale l'honoraire de votre DMG qui est géré par les médecins généralistes du centre.

Et si je change de médecin généraliste, qu'advient-il de mon DMG ?

Vous pouvez à tout moment changer de médecin généraliste. Il vous suffira de signaler à votre nouveau médecin que vous souhaitez que ce soit désormais lui qui gère votre DMG. Il accomplira lui-même les démarches auprès de son confrère pour le transfert de votre dossier.

Bon à savoir ! N'oubliez pas que l'honoraire du DMG est valable pour une année civile. Ce n'est donc pas parce que vous changez de médecin généraliste que vous devez à nouveau payer ce montant. En effet, si vous êtes en ordre de DMG pour cette année-là, votre nouveau médecin ne pourra vous réclamer les honoraires du DMG qu'à partir du 1er janvier de l'année qui suit.

Exemple : 26 avril 2008 : ouverture de votre DMG 18 juin 2008 : changement de médecin généraliste et transfert de votre DMG Le nouveau médecin généraliste ne pourra réclamer l'honoraire du DMG qu'à partir du 1er janvier 2009 !

Mes données personnelles risquent-elles d'être communiquées ?

Non, tout comme n'importe quel dossier médical, il est soumis au droit du respect de votre vie privée. L'information concernant votre santé ne peut donc être communiquée à des tiers. Les données reprises dans votre DMG restent strictement confidentielles ! Cependant, vous pouvez donner l'autorisation d'accès à votre dossier à un autre généraliste que celui qui gère votre DMG, comme cela peut être le cas pour les médecins qui font partie d'une pratique de groupe .

Quels avantages "médicaux" me procurent mon DMG ?

Votre médecin généraliste, chef d'orchestre de vos soins de santé

Vos données médicales (opérations, antécédents, traitements en cours, …) étant centralisées et gérées en un seul endroit, votre médecin généraliste peut ainsi disposer d'une vue globale de votre état de santé.

Gain de temps et dépenses moindres

Les examens superflus et les traitements redondants sont également évités dès lors que tous les diagnostics et résultats d'examens d'autres médecins sont transmis à votre généraliste et inscrits dans votre DMG.

Flux de communication amélioré

L'échange des données et leur transmission aux autres professionnels de la santé sont facilités (par ex. en cas d'hospitalisation).

Quels avantages "financiers" me procurent mon DMG ?

Au-delà de l'aspect purement médical, les avantages financiers liés à votre DMG sont multiples…

Consultations chez votre généraliste

Grâce à votre DMG, vous bénéficiez d'une réduction de 30% de vos tickets modérateurs pour toutes les consultations chez le médecin généraliste détenteur de votre DMG ou chez le médecin généraliste qui a accès aux données de votre DMG et qui a obtenu votre consentement pour cet accès. Dans ce dernier cas, pour que vous puissiez profiter de cet avantage, n'oubliez pas que votre médecin doit indiquer sur l'attestation de soins la lettre "G" suivie du numéro d'identification INAMI du médecin généraliste gestionnaire de votre DMG.

Si vous avez plus de 75 ans ou si vous êtes reconnu malade chronique, cette réduction est également d'application pour les visites à domicile du généraliste gestionnaire de votre dossier ou du prestataire à qui vous y avez donné accès. La réduction de vos tickets modérateurs ne s'applique pas aux prestations spéciales pour consultation ou visite à domicile la nuit, durant le week-end ou lors des jours fériés. Dans tous les cas, sachez que vous bénéficiez de cette réduction de tickets modérateurs jusqu'au 31 décembre de la deuxième année civile qui suit l'année pendant laquelle le DMG a été attesté (pour une ouverture comme pour une prolongation).

Exemple : Votre DMG est attesté le 10 avril 2008, vous avez droit à la réduction de vos Tickets Modérateurs jusqu'au 31 décembre 2010.

Supplément de permanence

Lorsque vous vous rendez chez un médecin généraliste conventionné pour une consultation le soir entre 18h et 21h, ce médecin peut vous compter un supplément de permanence de 2€. Mais pour autant que le prestataire consulté soit bien le médecin gestionnaire de votre dossier (ou un confrère à qui vous y avez donné accès ) et que votre DMG soit actif le jour de cette consultation, vous serez alors intégralement remboursé de ce supplément de permanence.
 

Echelonnement des soins

Depuis février 2007, posséder un DMG vous permet de bénéficier d'une diminution de vos tickets modérateurs lors d'une consultation chez certains médecins spécialistes, après y avoir été envoyé par un médecin généraliste (gestionnaire ou non de votre DMG). N'oubliez pas de remettre au médecin spécialiste la lettre d'introduction et le formulaire ad hoc complété par le médecin généraliste. Le montant de cette diminution de tickets modérateurs s'élève à 5€. Si vous êtes bénéficiaire de l'intervention majorée (BIM), ce montant est de 2€. Vous devez remettre à votre mutuelle en plus de l'attestation de soins délivrée par le médecin spécialiste, le document d'envoi que ce dernier vous aura donné.

Attention ! Cet avantage ne vous est octroyé qu'une seule fois par année civile et par spécialité. Concrètement, si au cours de la même année civile, vous consultez plusieurs prestataires d'une même spécialité (par exemple la cardiologie), vous ne bénéficierez de cette réduction de tickets modérateurs que pour les honoraires de la 1ère consultation présentée pour remboursement à votre mutuelle. Il va de soi que si le médecin spécialiste applique le système du Tiers Payant, vous ne pourrez pas bénéficier de la diminution de votre intervention personnelle.

Passeport diabète

Si vous souffrez de diabète, peut-être possédez-vous déjà un "Passeport du Diabète" vous permettant de tenir à jour vos soins médicaux et l'évolution de votre état de santé ? Il est conseillé de l'emporter chez chacun des prestataires de soin que vous consultez afin notamment de définir les objectifs thérapeutiques ou de structurer le suivi de votre traitement médicamenteux. Ce document vous permet également de vous faire rembourser (en grande partie) certaines prestations de l'assurance maladie telle que "l'utilisation du passeport du diabète par le généraliste agréé". Cette prestation, qui ne peut vous être attestée qu'une fois par année civile, implique que le médecin généraliste parcoure avec vous les objectifs de l'accompagnement du patient diabétique et les note aussi bien dans votre Passeport du Diabète que dans votre DMG.

Vous l'aurez compris : si vous ne disposez pas de DMG, votre médecin ne pourra pas vous réclamer cet honoraire pour utilisation du passeport. Il vous est toutefois intégralement remboursé par votre mutuelle. Vous n'avez donc pas à payer de ticket modérateur. De plus, à l'instar de l'honoraire du DMG, vous pouvez toujours demander l'application du système du tiers payant si vous ne souhaitez pas avancer le montant vous-même. Votre médecin ne peut pas vous le refuser.

Conventions d'autorégulation du diabète

Si vous êtes diabétique de type 2 et que vous recevez 2 administrations d'insuline ou plus par jour, l'ouverture d'un DMG et la possession d'un Passeport du Diabète vous donnent également droit à bénéficier de la convention d'autorégulation du diabète (avec accord du médecin-conseil). Cette convention vise à apprendre à certains groupes de patients diabétiques adultes à gérer eux-mêmes leur maladie, le traitement et le régime qu'elle impose. La mutuelle intervient dans les frais pour le matériel d'autocontrôle ainsi que pour l'éducation, l'administration et le contrôle de qualité externe. Elle paiera à cette fin directement à l'établissement de rééducation fonctionnelle un montant forfaitaire mensuel.

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Le maximum à facturer

MAF… trois lettres qui renvoient à "maximum à facturer". Cet élément de notre système de protection sociale limite le risque de devoir supporter des coûts médicaux trop élevés.

Pourquoi le "maximum à facturer" ?

Le système d'assurance maladie obligatoire ne couvre pas la totalité des dépenses auxquelles les assurés sont confrontés.

Ceci peut entraîner de lourdes conséquences financières pour les moins nantis en raison notamment :

  • de leurs faibles ressources financières, 
  • du volume de dépenses résultant d'une maladie grave ou de longue durée.


Créé en 2002 pour limiter le risque de devoir supporter des coûts médicaux trop élevés, le maximum à facturer (MAF) s'est progressivement étoffé et offre aujourd'hui une protection efficace à votre famille contre les dépenses de santé trop importantes.

Le mécanisme ? Un plafond de dépenses, variable en fonction des revenus du ménage ou de la situation sociale, au-delà duquel les tickets modérateurs sont remboursés.

Fonctionnement

Le montant payé pour les honoraires chez le médecin est constitué de deux parties bien distinctes : l'honoraire «officiel» et le supplément éventuel.
Le ticket modérateur est, quant à lui, la partie de l'honoraire officiel du médecin qui reste à votre charge, c'est-à-dire celle que la mutualité ne rembourse pas.

Grâce au "maximum à facturer" certains tickets modérateurs vous sont remboursés.

Mais attention ! Il faut encore tenir compte d'un élément : les médecins conventionnés vous réclament uniquement l'honoraire officiel, alors que les médecins non conventionnés, au contraire, peuvent vous demander davantage que l'honoraire officiel. Et ce montant supplémentaire ne vous est jamais remboursé.

Tous les tickets modérateurs de votre ménage sont ensuite additionnés. Et dès que leur montant dépasse un certain plafond… l'excédent vous est remboursé.
Dès que vous avez droit au MAF, vous recevez donc un remboursement  à 100% de l'honoraire officiel !

Quels remboursements ?

Presque toutes les prestations de santé sont prises en compte. Ainsi les tickets modérateurs des prestations suivantes sont additionnés :

Les soins médicaux courants comportant : 

  • les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes,
  • les prestations des kinésithérapeutes, infirmières et logopèdes 
  • les soins dentaires
  • les accouchements
  • les fournitures de prothèses et médicaments de catégorie A et B et C
  • les soins nécessités par la rééducation professionnelle
  • l'intervention personnelle forfaitaire pour les médicaments délivrés en milieu hospitalier (général et psychiatrique)
  • l'intervention personnelle relative aux admissions
  • en hôpital général 
  • en hôpital psychiatrique jusqu'au 365ème jour d'hospitalisation
  • les contributions d'urgence dans les hôpitaux
  • les suppléments et les honoraires à charge des enfants de moins de 19 ans pour la nutrition entérale à domicile par sonde ou par stomie
  • la marge de délivrance pour les fournitures d'implants
  • les préparations magistrales.


En revanche, n'en font notamment pas partie :

  • les suppléments d'honoraires, à savoir: la part à votre charge qui est parfois facturée au-delà du tarif conventionné
  • les frais de séjours payés par les résidents d'un centre pour personnes âgées ou d'un établissement de repos et de soins
  • le prix coûtant des médicaments non remboursés
  • la quote-part personnelle sur les médicaments remboursables n'appartenant pas aux catégories A, B et C.
Les interventions du MAF

En réalité, c'est la notion de "ménage" qui est prise en considération pour déterminer le montant remboursé dans le cadre du MAF. Un ménage se compose de l'ensemble des personnes occupant un même logement et vivant ensemble dans celui-ci.

Concrètement, c'est quoi le "ménage MAF" ?


La composition du "ménage MAF" est déterminée par les données du Registre national. La mutualité a accès à ces données. Votre situation familiale est revue au 1er janvier de chaque année. Elle n'est, par contre, pas modifiée en cours d'année, sauf en cas de naissance au sein du ménage.

Les tickets modérateurs qui vous sont remboursés dépendent des revenus de votre ménage. Il s'agit des revenus nets imposables de la troisième année précédant l'année MAF (exemple pour le MAF 2006 on se base sur les revenus de 2003).

Le contrôle des revenus se fait automatiquement, via un échange d'informations sécurisé entre le fisc et les mutualités. Cela ne signifie pas pour autant que votre mutualité connaît le montant de vos revenus ! Chaque information est codifiée.
 

Si les revenus de votre ménage se situent* On vous rembourse ce qui excède : € / mois
De 0 à 17.039,73€ 450 €
De 17.039,74 à 26.195,40€ 650 €
De 26.195,41 à 35.351,10€ 1000€
De 35.351,11 à 44.125,29€ 1.400 €
A partir de 44.125,30€ 1.800€


Exemple : vous êtes hospitalisé et votre facture s'élève à 2.000€ de tickets modérateurs. Les revenus de votre ménage atteignent 25.000€, la mutualité vous rembourse au moins 1.000€.

J'ai droit à l'intervention majorée BIM (ex-vipo), comment puis-je bénéficier du MAF ? Pour vous, il existe un MAF encore plus avantageux, sans contrôle supplémentaire des revenus, qui rembourse les tickets modérateurs dépassant le plafond de 450€. On parle alors de "MAF social".

Suis-je le seul de mon ménage à en bénéficier ? Non ! Y ont également droit : vos personnes à charge et votre conjoint ou partenaire ainsi que leurs personnes à charge si tous sont domiciliés avec vous à la même adresse. Montant remboursé : dès que les tickets modérateurs des personnes qui ont droit au MAF social atteignent 450€, tout ce qui dépasse ce montant leur est remboursé.

Et pour mes enfants, ça se passe comment ? Tous les enfants de moins de 19 ans ont droit à un MAF individuel.



A tous les enfants de moins de 19 ans On rembourse ce qui excède:
650€ quels que soient les revenus des parents (ou ses propres revenus)

Comment bénéficier du MAF ?

Dès que les tickets modérateurs de votre ménage atteignent 450€, la mutualité examine votre situation. Si votre ménage remplit les conditions de statut ou de revenus énoncées ci-dessus, la mutualité vous rembourse automatiquement sans autres formalités, tout en tenant compte de la situation la plus avantageuse pour vous et votre ménage.

Si la mutualité ne dispose pas de toutes les informations nécessaires, elle prend contact avec vous.

Les délais de remboursement du MAF

Avant 2005, les personnes dont les revenus se situaient dans les trois tranches les plus élevées, bénéficiaient du remboursement du MAF par l'administration fiscale via une déduction de leurs impôts. Il fallait donc attendre avant d'être remboursé…

Bonne nouvelle ! Depuis 2005 il n'y a plus de MAF remboursé par le fisc, c'est la mutualité qui rembourse les tickets modérateurs à tous les ménages.
Dès que vous remplissez les conditions, les paiements sont effectués. Les premiers paiements peuvent intervenir dès le mois d'avril de l'année MAF.

Envie d'en savoir plus ?

Demandez gratuitement notre brochure "Si le MAF m'était conté..." auprès de votre agence ou téléchargez-la au format PDF  !

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L'accord du médecin-conseil

Partenamut y fait souvent référence notamment pour établir une incapacité de travail ou pour donner une autorisation de remboursement de certains traitements. Le médecin-conseil joue en effet un rôle-clé au sein de Partenamut et remplit un grand nombre de missions différentes.

La mission principale du médecin-conseil est d'effectuer le contrôle de l'incapacité de travail et des soins de santé.
 

Contrôle de l'incapacité de travail

La déclaration d'incapacité

Lorsque vous tombez en incapacité de travail, vous êtes tenu de transmettre à votre mutualité une déclaration d'incapacité de travail, établie par votre médecin et reprenant les éléments suivants :

  • La date de début de l'incapacité
  • La symptomatologie ou le diagnostic


Cette déclaration sera alors examinée par le médecin-conseil qui, sur base de critères légaux de l'incapacité, reconnaîtra ou pas l'incapacité.

Les conditions de l'incapacité

Pour conclure à une incapacité de travail, le médecin-conseil a besoin de vérifier si les conditions suivantes sont remplies :

  • vous n'êtes plus en mesure de travailler en raison d'une maladie ou d'un accident
  • vous devez avoir cessé toute activité en raison de l'apparition ou de l'aggravation des lésions. En outre, sa "capacité de gain" doit, en raison de lésions et de troubles fonctionnels, être réduite d'au moins 66% par rapport à la profession habituelle (six premiers mois) ou au marché professionnel de référence (six derniers mois)*. En d'autres termes, vous devez être incapable de travailler à au moins 66%.


La convocation

Le médecin-conseil peut également vous convoquer pour évaluer le degré de l'incapacité. Le nombre de convocation dépendra de votre situation médicale. En outre, vous êtes tenu de répondre aux convocations du médecin-conseil sous peine de vous voir privé d'indemnités.

Si vous souhaitez vous rendre dans un pays de l'union européenne ou de l'espace économique européen, vous devez en avertir le médecin conseil afin d'éviter de manquer une convocation.

En dehors de ces pays, l'accord préalable du médecin-conseil est nécessaire.

L'invalidité

Avant la fin de l'incapacité primaire (d'une durée d'un an), le médecin-conseil transmet un rapport au Conseil médical de l'invalidité de l'Inami et propose une période d'invalidité. Le médecin-conseil reste cependant compétent pendant la période d'invalidité. Il peut ainsi mettre fin à l'invalidité et continuer à vous convoquer.

La reprise partielle du travail

Le médecin -conseil peut donner son autorisation préalable à une reprise d'activité partielle, appelée plus communément mi-temps médical. A condition, bien sûr que vous soyez inapte à 50 % et que la reprise partielle ne cause aucun préjudice à votre état de santé.

Si vous souhaitez effectuer du bénévolat, l'accord préalable du médecin conseil est requis sauf si l'activité entre dans le champ d'application de la loi du 03 juillet 2005 sur le volontariat. Dans ce cas, l'accord préalable n'est pas exigé. Toutefois, par mesure de prudence, il est conseillé de toujours demander l'accord du médecin-conseil avant d'entamer toute activité bénévole.

La décision de mettre fin à l'incapacité ou l'invalidité

Le médecin-conseil peut à tout moment mettre fin à l'incapacité ou à l'invalidité.

Cette décision est susceptible d'appel auprès du Tribunal de travail dans les 3 mois qui suivent la notification de la décision.

Si vous reprenez le travail de votre propre initiative, vous devez en avertir votre mutualité dans les 8 jours au moyen d'une attestation de reprise de travail.

La réadaptation professionnelle

Vous avez également la possibilité, tout comme votre médecin-conseil, de demander à l'INAMI de prendre en charge votre programme de réadaptation professionnelle.

Contrôle des soins de santé

Certains soins de santé sont soumis à des conditions de remboursements particulières, requises pour raisons médicale et ou budgétaire. C'est au médecin-conseil d'évaluer si vous répondez aux exigences légales pour bénéficier de l'intervention de votre mutualité.

C'est notamment le cas pour certains médicaments, certains traitements (dentaires, infirmiers, de kiné, de physio, de logopédie) ainsi que pour du matériel (chaussures orthopédiques, voiturettes, lunettes …)

Le médecin-conseil effectue également des contrôles a postiori sur l'octroi de certains soins de santé (hospitalisations, médicaments, prestations médicales).

*Pour le régime indépendant :

  • L'assuré doit avoir cessé complètement ses activités d'indépendant
  • La cessation doit être la conséquence directe de lésions ou troubles fonctionnels.

 

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