Maladie
Remboursements des soins de santé
Si vous devez consulter un médecin ou faire appel à un prestataire de soins (infirmière, kinésithérapeute, dentiste, ...) : ceux-ci vous remettront des attestations de soins. Remettez-les sans tarder à la mutualité après y avoir collé une vignette d'identification, de manière à en obtenir le remboursement.Le montant du remboursement de vos attestations de soins sur votre compte en banque peut vous parvenir en 2 temps (avec un jour d'intervalle par exemple). En effet vos attestations de soins sont scannées et traitées différemment selon le type de soins.
Vous bénéficiez d'un délai de 2 ans maximum pour obtenir le remboursement des attestations de soins .
Pour les médicaments, le pharmacien déduit directement l'intervention de la mutualité du prix des médicaments qu'il vous délivre, à condition que vous ayez apposé une vignette d'identification récente sur l'ordonnance.
Comment nous faire parvenir vos attestations de soins ?
Pour vous faciliter la vie, Partenamut vous conseille de les envoyer par courrier aux adresses suivantes :- auprès de votre agence habituelle,
- dans l'une de nos boites aux lettres,
- par courrier au Service Payements membres de Partenamut, Boulevard Anspach, 1 - 1000 Bruxelles.
Incapacité de travail
Les formalités diffèrent selon que vous soyez salarié, chômeur ou indépendant. Retrouvez ici quelles sont les formalités à accomplir si vous êtes incapable de travailler ou de vous présenter au bureau de chômage.
Qui faut-il prévenir ?
Respectez les délais et envoyez tous les documents demandés (déclaration + feuille de renseignements) à Partenamut. Attention, il faut savoir que le premier mois d'incapacité de travail n'est pas indemnisé par la mutualité.
Votre employeur
C'est logique: si vous ne pouvez pas vous rendre au travail, votre employeur doit être averti. Ce principe général est souvent précisé et vous devrez suivre une certaine procédure. Votre employeur doit être prévenu selon les conditions indiquées dans: le contrat de travail, le règlement de travail, la convention collective de travail (CCT). En général, l'employeur est immédiatement averti, à savoir le jour même (par téléphone, par ex.). Vous enverrez à votre employeur un certificat médical (max. 2 jours ouvrables sauf si indiqué dans la CCT). Ce document mentionne votre état de santé (sans mentionner la cause) et la durée prévue de l'incapacité. De plus, le médecin peut préciser si la sortie est autorisée ou interdite. Si l'incapacité dure plus longtemps que prévu, vous enverrez à l'employeur une attestation de prolongation.
Votre mutualité
Il faut adresser, à l'attention du Médecin-conseil de Partenamut, l'original du certificat d'incapacité de travail (une photocopie est sans valeur), où il figurera votre nom, la date de début de la maladie ou de l'accident, le diagnostic ou raison médicale précise, la signature et le cachet du médecin ainsi que la date d'établissement du certificat. Un modèle officiel d'un certificat dit "Confidentiel" est en votre possession. Ce document est bien sûr disponible auprès de la mutualité. Le certificat d'incapacité de travail doit être remis à votre mutuelle ainsi qu'à votre employeur : soit par la poste et éventuellement par recommandé si vous souhaitez avoir une preuve de la date de l'envoi du certificat en cas de litige, soit le déposer à l'accueil du médecin-conseil contre accusé de réception
Les délais ?
Au plus tard le 2ème jour civil qui suit le début de l'incapacité de travail pour les chômeurs et les travailleurs sans contrat d'emploi. Au plus tard le 14ème jour de l'incapacité de travail pour les travailleurs sous contrat d'emploi "ouvrier".
Au plus tard le 28ème jour de l'incapacité de travail pour les travailleurs sous contrat d'emploi "employé". Dans les 48 heures pour tous en cas de rechute On entend par « rechute » une incapacité de travail qui débute dans les quatorze jours qui suivent une reprise de travail consécutive à un arrêt de travail.
L'accomplissement tardif de cette formalité vous expose à perdre tout ou une partie de vos indemnités. Si le certificat est réceptionné en retard, durant la période entre le premier jour indemnisable et la date de remise du certificat vos indemnités seront réduites de 10 %.
Aurez-vous droit à une indemnité ?
Suite à une hospitalisation ou à une maladie prolongée, vous n'êtes pas en mesure de travailler ou de rechercher du travail. Plusieurs phases existent, avec des montants et des conditions d'obtention différents selon votre situation personnelle ou la durée de l'incapacité :
1ere étape = le salaire garanti;
2e étape = les indemnités d'incapacité de travail (jusqu'à un an d'incapacité);
3e étape = les indemnités d'invalidité (après un an d'incapacité).
Le paiement des indemnités d'incapacité de travail par la mutualité
Le médecin-conseil (qui dépend de l'INAMI) doit avoir reconnu votre incapacité de travail. Il peut éventuellement vous convoquer pour un examen médical afin d'évaluer votre situation d'incapacité de travail. Dans tous les cas, sa décision vous sera communiquée. Dès réception du certificat médical, la mutualité vous enverra une feuille de renseignements à compléter. Ensuite, dès la remise de cette feuille de renseignements, la mutualité vous versera une indemnité d'incapacité primaire équivalente selon votre situation familiale à 60 % de votre rémunération brute, mais plafonnée à 3.288,74 €/mois (montant au 01/02/2012). A partir du septième mois d'incapacité de travail, des minima sont prévus.
La fin de l'incapacité de travail
Tout va mieux. Vous êtes donc en mesure de reprendre le travail et de retrouver vos collègues ! Il conviendra de communiquer cette excellente nouvelle à votre mutualité.
Vous reprenez le travail ? Vous retournez au chômage ? Cette information doit être immédiatement communiquée à la mutualité. Utilisez à cet effet "l'attestation de reprise du travail", que la mutualité vous a transmise au début de votre incapacité de travail.
Dès la reprise de vos activités ou votre réinscription au chômage, la mutualité ne vous versera plus aucune indemnité. La forme n'est pas encore totalement revenue, mais vous désirez reprendre en partie votre travail ? Moyennant un accord et des activités adaptées à votre état de santé, c'est possible.
Une reprise de travail à temps partiel pour raison médical après une cessation totale des activités nécessite l'accord préalable du médecin-conseil. N'oubliez pas également d'avertir votre employeur dans les 48 heures et de lui transmettre régulièrement vos certificats de prolongation.
Important Vous étiez en incapacité de travail et vous voulez vous inscrire au bureau de chômage ? Dans ce cas, vous aurez besoin de l'Attestation C6. Demandez-la à votre mutualité.
Qui faut-il prévenir ?
Dans quels délais prévenir votre mutualité ?
Aurez-vous droit à une indemnité ?
Plusieurs phases existent, avec des montants et des conditions d'obtention différents selon votre situation personnelle ou la durée de l'incapacité :1ère étape = les indemnités d'incapacité de travail
2ème étape = les indemnités d'invalidité
Les montants de ces indemnités sont forfaitaires. A partir du 2ème mois d'incapacité de travail, votre mutualité intervient pour un montant journalier de 32,08€/jour depuis le 01/02/2012pour les cohabitants. 39,51€/jour depuis le 01/02/2012 pour les isolés 51,41€/jour depuis le 01/02/2012pour les chefs de famille. Les indemnités sont payées tous les mois.
Astuce ! Aide financière de 16,57€ à partir du 4ème mois d'incapacité*.
*montant au 01/02/2012
Que voys ayez n'importe quel statut, si vous êtes reconnu comme invalide, vous pouvez éventuellement bénéficiez d'avantages connexes : réduction du prix d'abonnement du téléphone, place de parking, etc. Votre incapacité prend fin? Quand votre incapacité prend fin, n'oublier pas d'envoyer à la mutualité la carte blanche de reprise de travail
Aide dans vos tâches quotidiennes
Comment exécuter les tâches journalières lorsque vous êtes en incapacité de travail ?
Vous ne pouvez travailler, c'est déjà une difficulté. Si votre vie quotidienne devient une source supplémentaire de soucis, cela ne contribuera pas à un prompt rétablissement. Une aide est possible via les services de Partenamut.
Quelle aide pouvez-vous attendre?
Suite à votre incapacité de travail, si vous éprouvez des difficultés à vous déplacer, cuisiner, manger, vous laver, ... la mutualité pourra éventuellement vous aider en vous accordant un forfait journalier de 12,99€ qui s'ajoutera à vos indemnités. Cette aide est accordée dès le 4ème mois d'incapacité.Pour cela, il faut demander une aide pour tierce personne au médecin-conseil de votre mutualité. Celui-ci constituera un dossier: il y évaluera votre degré de dépendance et donc le type d'aide à vous apporter. Votre dossier sera soumis à l'INAMI et vous obtiendrez une réponse quant à votre demande.
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Invalidité
Si l'incapacité de travail se prolonge plus d'un an, vous vous verrez attribuer le statut d'invalide. Vos indemnités d'incapacité de travail deviendront des indemnités d'invalidité, un revenu de remplacement payé par votre mutualité.
Qui accorde le statut d'invalidité ?
Le médecin-conseil de la mutualité transmettra au CMI (Conseil Médical de l'Invalidité) une fiche reprenant vos données médicales et une proposition concernant votre incapacité de travail.Le CMI est un collège de médecins sous la compétence de l'INAMI, avec une commission régionale dans chaque province/région.
Le CMI acceptera ou modifiera la proposition du médecin-conseil. Pour obtenir des informations complémentaires, le CMI pourra faire appel au médecin-conseil ou vous convoquer devant une de ses commissions.
Qui mettra fin à la période d'invalidité ?
Le CMI reconnaît et vérifie l'incapacité de travail: il peut décider de mettre fin à la reconnaissance de l'invalidité.Le médecin-conseil peut également mettre fin à la période d'invalidité ou proposer de la prolonger.
Calcul de l'indemnité d'invalidité
| Vous êtes | Indemnité = % de la rémunération perdue (avec un plafond) |
|---|---|
| Titulaire avec personne à charge | 65% |
| Isolé | 55% |
| Cohabitant | 40% |
Quel est le montant maximum par jour ?
| Avec charge de famille | Isolés | Cohabitants | |
|---|---|---|---|
| Début d'incapacité avant le 1/10/1974 | 53,12€ | 35,55€ | 35,55€ |
| Début d'incapacité du 01/10/74 au 31/12/2002 | 84,11€ | 71,17€ | 51,76€ |
| Début d'incapacité du 01/01/2003 au 31/12/2004 | |||
| Invalide avant le 01/01/2005 | 82,46€ | 69,77€ | 50,74€ |
| Invalide du 01/01/2005 au 31/12/2006 | 84,11€ | 71,17€ | 51,76€ |
| Début d'incapacité du 01/01/2005 au 31/12/2005 | |||
| Invalide avant le 01/01/2005 | 80,84€ | 67,06€ | 48,77€ |
| Invalide à partir du 01/01/2007 (1) | 81,64€ | 69,08€ | 50,24€ |
| Début d'incapacité du 01/01/2006 au 31/12/2007 | |||
| Invalide avant le 01/01/2007 (2) | 84,11€ | 71,17€ | 51,76€ |
| Invalide à partir du 01/01/2007 au 31/12/2008 | 84,95€ | 71,88€ | 52,28€ |
| Début d'incapacité à partir du 01/01/2008 | |||
| Invalide avant le 01/01/2009 (2) | 83,28€ | 70,47€ | 51,25€ |
| Invalide du 01/01/2009 au 31/12/2010 | 83,28€ | 70,47€ | 51,25€ |
| Invalide à partir du 01/01/2011 | 83,86€ | 70,96€ | 51,61€ |
(1) Cette rubrique concerne des titulaires pour qui la période d'incapacité primaire a été suspendue en raison d'une période de maternité
(2) Cette rubrique concerne des titulaires asurés étrangers qui sont reconnus invalides avant d'avoir atteint 1 ans d'incapacité
Le médecin-conseil
Partenamut y fait souvent référence notamment pour établir une incapacité de travail ou pour donner une autorisation de remboursement de certains traitements. Le médecin-conseil joue en effet un rôle-clé au sein de Partenamut et remplit un grand nombre de missions différentes.
La mission principale du médecin-conseil est d'effectuer le contrôle de l'incapacité de travail et des soins de santé.
La déclaration d'incapacité
Lorsque vous tombez en incapacité de travail, vous êtes tenu de transmettre à votre mutualité une déclaration d'incapacité de travail, établie par votre médecin et reprenant les éléments suivants :- La date de début de l'incapacité
- La symptomatologie ou le diagnostic
Cette déclaration sera alors examinée par le médecin-conseil qui, sur base de critères légaux de l'incapacité, reconnaîtra ou pas l'incapacité.
Les conditions de l'incapacité
Pour conclure à une incapacité de travail, le médecin-conseil a besoin de vérifier si les conditions suivantes sont remplies :- vous n'êtes plus en mesure de travailler en raison d'une maladie ou d'un accident
- vous devez avoir cessé toute activité en raison de l'apparition ou de l'aggravation des lésions. En outre, sa "capacité de gain" doit, en raison de lésions et de troubles fonctionnels, être réduite d'au moins 66% par rapport à la profession habituelle (six premiers mois) ou au marché professionnel de référence (six derniers mois)*. En d'autres termes, vous devez être incapable de travailler à au moins 66%.
La convocation
Si vous souhaitez vous rendre dans un pays de l'union européenne ou de l'espace économique européen, vous devez en avertir le médecin conseil afin d'éviter de manquer une convocation. En dehors de ces pays, l'accord préalable du médecin-conseil est nécessaire.
L'invalidité
Avant la fin de l'incapacité primaire (d'une durée d'un an), le médecin-conseil transmet un rapport au Conseil médical de l'invalidité de l'Inami et propose une période d'invalidité. Le médecin-conseil reste cependant compétent pendant la période d'invalidité. Il peut ainsi mettre fin à l'invalidité et continuer à vous convoquer.
La reprise partielle du travail
Le médecin-conseil peut donner son autorisation préalable à une reprise d'activité partielle, appelée plus communément mi-temps médical. A condition, bien sûr que vous soyez inapte à 50 % et que la reprise partielle ne cause aucun préjudice à votre état de santé.Si vous souhaitez effectuer du bénévolat, l'accord préalable du médecin conseil est requis sauf si l'activité entre dans le champ d'application de la loi du 03 juillet 2005 sur le volontariat. Dans ce cas, l'accord préalable n'est pas exigé. Toutefois, par mesure de prudence, il est conseillé de toujours demander l'accord du médecin-conseil avant d'entamer toute activité bénévole.
La décision de mettre fin à l'incapacité ou l'invalidité
Le médecin-conseil peut à tout moment mettre fin à l'incapacité ou à l'invalidité. Cette décision est susceptible d'appel auprès du Tribunal de travail dans les 3 mois qui suivent la notification de la décision. Si vous reprenez le travail de votre propre initiative, vous devez en avertir votre mutualité dans les 8 jours au moyen d'une attestation de reprise de travail.
La réadaptation professionnelle
Vous avez également la possibilité, tout comme votre médecin-conseil, de demander à l'INAMI de prendre en charge votre programme de réadaptation professionnelle.
Contrôle des soins de santé
Certains soins de santé sont soumis à des conditions de remboursements particulières, requises pour raisons médicale et ou budgétaire. C'est au médecin-conseil d'évaluer si vous répondez aux exigences légales pour bénéficier de l'intervention de votre mutualité.C'est notamment le cas pour certains médicaments, certains traitements (dentaires, infirmiers, de kiné, de physio, de logopédie) ainsi que pour du matériel (chaussures orthopédiques, voiturettes, lunettes …)
Le médecin-conseil effectue également des contrôles a postiori sur l'octroi de certains soins de santé (hospitalisations, médicaments, prestations médicales).
Pour tout savoir sur le médecin conseil, téléchargez notre brochure
*Pour le régime indépendant : L'assuré doit avoir cessé complètement ses activités d'indépendant. La cessation doit être la conséquence directe de lésions ou troubles fonctionnels.
Retour ↑Indemnités
L'Assurance Obligatoire vous permet également de percevoir des indemnités : indemnité en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité, indemnité de maternité durant le repos d'accouchement ou de paternité.
Les indemnités d'incapacité de travail
Le bénéficiaire de l'assurance indemnités des travailleurs salariés (principalement le travailleur salarié et le chômeur contrôlé) a droit à une indemnité d'incapacité de travail :- s'il n'est plus en mesure de travailler en raison d'une maladie ou d'un accident et perd ainsi son revenu professionnel ou son allocation de chômage
- s'il satisfait à un certain nombre de conditions administratives comme celles d'avoir accompli un nombre minimum de jours de travail (ou de jours assimilés) au cours d'une période de référence et d'avoir payé des cotisations atteignant un montant minimum.
- s'il satisfait à un certain nombre de conditions médicales. Ainsi, pour être reconnu incapable de travailler, le titulaire doit avoir cessé toute activité et un lien de causalité doit exister entre la cessation de l'activité et le début ou l'aggravation des lésions. En outre, sa "capacité de gain" doit, en raison de lésions et de troubles fonctionnels, être réduite d'au moins 66% par rapport à la profession habituelle ou au groupe de professions dans lequel se range l'activité habituelle.
Les indemnités gérées par l'INAMI ne concernent pas
- celles versées dans le cadre de maladies ou d'accidents survenus dans la vie professionnelle. Les indemnités versées à la personne qui n'est plus en mesure de travailler en raison d'une maladie professionnelle ou d'un accident de travail relèvent en effet d'autres régimes gérés par deux autres parastataux : le Fonds des accidents du travail et le Fonds des maladies professionnelles ;
- celles versées dans le cadre de l'aide aux personnes handicapées gérée par l'Administration de l'Intégration sociale du Ministère des Affaires sociales ;
- le fonctionnaire. Ce dernier bénéficie d'une réglementation spécifique qui régit l'incapacité de travail en termes de congé.
Les différentes situations
Les indemnités versées en cas d'incapacité de travail varient en fonction de la situation familiale. Le bénéficiaire est :- soit un travailleur "ayant une ou des personnes à charge" :
- son conjoint de droit ou de fait ne perçoit pas de revenus ou a un revenu qui ne dépasse pas un certain plafond
- autres membres de son ménage (enfant, parent ou allié jusqu'au troisième degré) répondent aux mêmes conditions de revenus et sont financièrement à sa charge
Est également considéré comme travailleur ayant personne à charge : le titulaire isolé qui paie une pension alimentaire sur base d'une décision judiciaire ou d'un acte notarié ou sur base d'un acte sous seing privé déposé au greffe du tribunal en cas de procédure de divorce ou de séparation de corps et de biens par consentement mutuel, pour autant que ladite pension atteigne un certain montant.
- soit cohabitant : il cohabite avec son conjoint ou d'autres membres du ménage dont les revenus dépassent le plafond autorisé.
- soit isolé : il vit seul ou avec des personnes qui ne bénéficient d'aucun revenu sans toutefois pouvoir être considérées comme personnes à charge.
L'incapacité de travail est composée de deux périodes, à savoir :
- une période d'incapacité de travail primaire de douze mois
- après un an d'incapacité de travail primaire, la période d'invalidité.
Important à savoir
- Lorsqu'il n'y a pas de présomption légale d'incapacité de travail (par exemple une hospitalisation), l'état d'incapacité de travail doit être déclaré à l'organisme assureur au moyen d'un certificat médical rempli, daté et signé, motivant l'incapacité. Il appartient ensuite au médecin-conseil de l'organisme assureur de constater celle-ci et d'en fixer la durée (début et fin). Il peut également convoquer le travailleur à un examen médical pour évaluer le degré de cette incapacité.
- Le titulaire en incapacité de travail dont l'état nécessite l'aide d'une tierce personne peut également bénéficier d'une indemnité complémentaire pour compenser sa perte d'autonomie. Il s'agit de l'indemnité pour l'aide d'une tierce personne.
Les travailleurs indépendants
Le travailleur indépendant assujetti au statut social des travailleurs indépendants et le conjoint aidant assujetti volontairement au secteur indemnités ont droit, sous certaines conditions, aux prestations de l'assurance indemnités:- ils doivent accomplir un stage (en général de six mois) ou en être dispensés ;
- ils doivent avoir payé des cotisations ou avoir obtenu une dispense totale.
- ils doivent être reconnus incapables de travailler, c'est-à-dire avoir mis fin, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, à leur activité indépendante.
Durant la période d'invalidité, ils doivent, en outre, être reconnus incapables d'exercer une quelconque activité professionnelle, compte tenu de leur formation, de leur état de santé et de leur condition.
Le travailleur indépendant doit envoyer, dans les 28 jours calendrier après le début de son incapacité de travail, un certificat d'incapacité de travail au médecin-conseil de son organisme assureur. Le médecin-conseil peut décider de convoquer l'intéressé afin de contrôler son état d'incapacité de travail.
Dans le régime des travailleurs indépendants, on distingue trois périodes d'incapacité de travail :
- une période non indemnisée d'un mois ;
- une période indemnisée pour incapacité de travail primaire de onze mois pendant laquelle il reçoit des indemnités d'incapacité de travail;
- après un an d'incapacité de travail primaire, la période d'invalidité pendant laquelle il reçoit des indemnités d'invalidité.
Les indépendants ne reçoivent pas de pourcentage de leur rémunération perdue, mais un montant forfaitaire qui dépend de leur situation familiale. En période d'invalidité, le montant des indemnités dépend également du fait que l'indépendant ait mis fin ou non à son entreprise.
Le titulaire indépendant en incapacité de travail dont l'état nécessite l'aide d'une tierce personne peut également bénéficier d'une indemnité complémentaire pour compenser sa perte d'autonomie. Il s'agit de l'indemnité pour l'aide d'une tierce personne.
Indemnités d'invalidité et déclaration fiscale
Les indemnités d'invalidité sont un revenu de remplacement, que vous devrez mentionner dans votre déclaration d'impôts (Partie 1, Cadre IV; C INDEMNITES LEGALES DE MALADIE-INVALIDITE).
Une retenue peut-elle être prélevée sur votre indemnité ?
Si le montant journalier de l'indemnité d'invalidité atteint un certain plafond, la mutualité doit retenir 3,5 % de la somme, destinés à votre future pension.
A partir de quel seuil cette retenue sera-t-elle prélevée ?
La retenue de 3,5 % sur les indemnités d'invalidité sera appliquée si:| Vous êtes | Indemnité = % de la rémunération perdue (avec un plafond) |
|---|---|
| Titulaire avec personne à charge | 65% |
| Isolé | 55% |
| Cohabitant | 40 % |
Cette retenue ne pourra réduire vos indemnités en dessous d'un montant journalier fixé à:
| Vous êtes | Alors le seuil inférieur est de ... €/jour |
|---|---|
| Titulaire avec personne à charge | 54,06€ |
| Titulaire avec personne à charge | 44,88€ |
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